四、不效不更方

一妇人脱肛，用补中益气、加味归脾各百余剂而愈。后因分娩复脱，仍以前药各二百余剂始愈（《校注妇人良方·妇人大便下血方论第十三》）。

按：该妇人先后服用汤药四五百剂才痊愈。薛己的许多医案都是服用数十剂、数月始愈，正如沈谧在《校注妇人良方·序》评价薛己：“每为人治病，察色辨脉，变药立方，增除横出，优游容与，俟其自然……不示功，不计程，期在必起。”沈启元在《疠疡机要·序》中说：“其治病不问大小，必以治本为第一义，无急效，纾徐从容，不劳而病自愈。”

古书医案，疗效多是“一剂知，二剂已”，甚至是覆杯而愈，这不是全部医疗实践的真实反映。由于疾病的复杂性或发病时间长，许多疾病不可能在短期内治愈，一个优秀的医生，治疗时间当长则长，当短则短，薛己在这方面是比较实事求是的。急性病急治以保命存人，慢性病缓图以去除病根，冰冻三尺非一日之寒，多年沉疴痼疾一针灵那是电线杆上的虚假广告，千万信不得。

从马克思主义哲学来讲，量变只有达到一定程度时才能实现质变，服用中药只有达到一定的量，才能产生一定的疗效。按照清代陈士铎《石室秘录》的观点，薛己擅长温补属于“王治法”，而王道无近功。周次清认为，对久虚的病证，辨证时只要能够把握阴虚阳乘，阳衰阴犯的因果关系和气虚血滞、血少气衰的相互作用，服药之后主观上没有不适的感觉，客观上未见不良现象，说明治法适宜，调补得当，即使疗效不显，也不要更方易法，待胃气始苏，肾元渐复，远期疗效自然显现。

更方易，守方难。患者服用数剂寸效未立，医者很可能心无定见，随意更方。患者可能会彻底否定这个医生，另寻高明。岳美中告诫“治急性病要有胆有识，治慢性病要有方有守”，也强调治疗慢性病守方的重要性。运动是绝对的，病情是不断变化的，尤其是经历了医生的专业治疗，病情变则相应的后续治疗也需调整。指导中医的阴阳学说与五行学说都是关于运动变化的学说，学习与运用中医就要善于运用辩证法，恒动观就是其中一个思维方法。(https://www.daowen.com)

效与不效不是更方的依据，获取佳效乃至治愈才是医疗目的，更方或不更方只是为达到目的而采取的手段。更方与不更方是相对的，如上述医案提到的脱肛妇人服用补中益气汤、加味归脾汤各百余剂，表面上似未更方，其实在整个治疗过程中也是在不断调整处方，只是在补中益气汤、加味归脾汤的基础上略有加减，可谓是不变亦变。由于薛己的医案多是后来回忆所记，许多细节之处并未着墨，服用百余剂若是把每次的加减都写下来，岂不成了流水账，对读者也无多大意义，况且古人有著书言不尽意的传统。

薛己的医案给我们一些启发。医者要精通理法方药，临证时才能圆机活法，果断从容；要具备高瞻远瞩的眼光，处理好近期疗效与远期疗效的关系；要在临床工作中不断积累经验；要加强自我修养，培养人格魅力，让自己成为患者信得过的好医生，这样才能使身染沉疴痼疾的患者坚定治疗信心，坚持服药，以获得满意疗效。

（《中华中医药杂志》，2013年第28卷第11期）