薛立斋治疗“足三阴虚损”的组方思想初探
北京联合大学 黄晓红
北京中医药大学 许文忠
薛己久在禁中，所览甚广，以己意而订古方，以医案而验治效，他对足三阴虚损的认识和治疗用方更是别具特色，对后世有很大的影响。
一、薛己治疗足三阴虚损相关方剂和医案
1.治疗足三阴虚损的方剂 《薛氏医案》治疗足三阴虚损的方剂皆在附方中出现，共8首。同名方大防风汤2首，分别出自《女科撮要·附方并注》《外科枢要·治疮疡各症附方》，两方同治足三阴虚，患鹤膝风、历节痛风等症。药味后方比前方仅多辣桂一味。《外科枢要·治疮疡各症附方》另有两方治足三阴虚损。补阴八珍汤治瘰疬等疮，属足三阴虚者。还少丹治足三阴经虚损，鹤膝风等症；又为补脾肾进饮食之良剂。《明医杂著·附方》载两方，济阴地黄丸治足三阴亏损，虚火上炎，致目睛散大，视物不清，或昏花、涩紧、作痛、畏明，或卒见非常之处等症。其功效与六味、还少丹相似。愈风丹治足三阴亏损，风邪所伤，致肢体麻木，手足不随等症。另两方为地黄丸（《校注妇人良方·崩中漏血生死脉方论》）治足三阴亏损，经行数日不止，或兼带下，无子。独活寄生汤（《校注妇人良方·妇人腰痛方论》）治足三阴虚，风湿所侵，脚膝历节作痛。归纳方剂的使用范围，病机类型可分为纯虚及虚挟邪两类。
2.治疗足三阴虚损的医案及用方 薛己治疗足三阴虚损的医案散在《薛氏医案》的九部书中，共76例。其中《外科枢要》选案最多，达32例。其他依次为《保婴撮要》15例，《明医杂著》11例，《内科摘要》6例，《校注妇人良方》5例，《外科精要》《病疡机要》各3例，《钱氏小儿直诀》1例。
76例医案涵盖了内、外、妇、儿、口齿各科。其中外科医案最多，占44.9％，内科和儿科例数相近，分别为17例（占21.8％）和16例（占20.5％），妇科5例，口齿科2例，另有治疗麻风病3例。
医案用方特点多为补益剂，尤以补中益气汤、六味地黄丸、八味丸等最为常用。除原案只言治法无方剂的医案以外，包括阶段性用方共81处，其中有未按薛氏所言病至不治的7例。案中两方或三方组合使用51次，占62.9％。其中又以六味地黄丸与补中益气汤最为常用，为20例，单方以六味地黄丸频率最高达36例，补中益气汤32例，八味丸19例。
二、薛己治疗足三阴虚损的组方思想
薛氏所言足三阴虚是概括三阴肝、脾、肾之虚，究其病因，他在《内科摘要·饮食劳倦亏损元气等症》指出：“大凡足三阴虚，多因饮食劳役，以致肾不能生肝，肝不能生火，而害脾土，不能滋化，但补脾土，则金旺水生，木得平而自相生矣。”除后天因素外，先天禀赋不足亦为重要病因，这一点在儿科病症中尤为明显。由于足三阴虚损病症涉及脏腑较多，病机复杂，体现在临床上症状多，种类繁。病案中内科症见咳嗽、喘胀、耳鸣、头眩、小便不禁、大便秘结、劳瘵等，外科症见脱疽、脚发、臁疮、痔疮、足跟疮、悬痈、痈疽等，妇科症见月水不调、妇人骨蒸、血风劳气、足跟疮肿等，儿科症见臀痈、多骨疽、囊痈、盗汗、吐血、头面疮等，另有齿痛、麻风等案，可谓面广证博，治疗用方上大致有以下特点：(https://www.daowen.com)
1.治病求本，十三科一也，方用补益 薛己在《薛氏医案》中，多次阐发了《素问·阴阳应象大论》“治病必求于本”的学术思想。《明医杂著·续医论》指出：凡医者治病，“治标不治本，是不明正理也”。《病疡机要·序》曰：“不问大小，必以治本为第一要义。”足三阴虚损的病证涵盖内、外、妇、儿、口齿各科，表现多样，治疗十分棘手，薛己从治本出发，用方相对集中，重在补益。案中含有补中益气汤、六味地黄丸、八味丸三方其中之一或两方并用的为60例，约占74.0％。究其原因，虽内外殊科，而其疾病发生发展变化的病机相同，用药治法也应相似。越人行千里而随俗为变，就是对医理能融会贯通、恰当应用的缘故。
2.足三阴虚，太阴为本，常用补中益气 《内经》和李东垣《脾胃论》对薛己的学术思想产生了重大的影响。在足三阴虚中，他尤为重视足太阴之虚。《明医杂著·医论注》云：“人以脾胃为本，纳五谷精液，其清者入营，浊者入卫，阴阳得此是谓橐籥。故阳则发于四肢，阴则行于五脏，土旺于四时，善载万物，人得土以养百骸，身失土以枯四肢。”薛己认为脾属土，为至阴而生血。脾虚为病机的主要方面见于各种杂病之中，脾胃受损是足三阴虚损的重要原因。在治疗上，薛己多用补中益气汤、四君子汤、六君子汤、八珍汤、十全大补汤等加减，其中补中益气汤应用最为频繁。以其诸药非寒非热，皆禀春温之气而可长万物，以此滋养脾土。并首倡补中益气汤用在妇产科疾病的治疗上。对于小儿水谷之气未全，也每用补中益气汤等调治，以“胃气一虚，则四脏俱失所养矣”立论。医案中用补中益气方剂共32例，占39.5％。
3.足三阴虚，脾肾并重，辨证使用六味八味丸 薛己对“补脾不如补肾、补肾不如补脾”两种思想兼收并蓄，在重视脾胃后天之本的同时，强调先天之本肾，以脾胃与肾命皆为化源。在治疗方面，依据脏腑之间的生克关系虚者补其母，以滋化源。
薛己极为推崇钱乙的地黄丸，认为“凡属肝肾诸虚不足之证，宜用此滋化源，其功不可尽述”。他在注释六味丸（一名六味地黄丸）的功用时说：“此壮水之剂。夫人之生，以肾为主，凡病皆由肾虚而致。此方乃天一生水之剂，无有不可用者，世所罕知。若肾虚发热作渴，小便淋秘，痰气壅盛，咳嗽吐血，头目眩晕，小便短小，眼花耳聋，咽喉燥痛，口舌疮裂，齿不坚固，腰腿痿软，五脏齐损，肝经不足之症，尤当用之，水能生木故也。若肾虚发热，自汗盗汗，便血诸血，失喑，水泛为痰之圣药，血虚发热之神剂也。”足三阴虚损医案中也多次提及六味丸“生肾水，滋肝血”之功，以其“壮水之主，以制阳光”；而八味丸可温补肾火，“益火之源，以消阴翳”。两方均为立斋习用之剂。对六味丸、八味丸的适用范围，薛氏在《明医杂著·续医论》中指出：“若左尺脉虚弱而细数者，是左肾之真阴不足也，用六味丸；右尺脉迟数或沉细而数，欲绝者，是命门之相火不足也，用八味丸；至于两尺微弱，是阴阳俱虚，用十补丸。”临床更有补中益气汤与地黄丸合用或用朝夕补法，极为常见，病例中达20例，为单项最高。而使用六味或八味丸的达53例，占65.4％。
薛氏在沿用前人方剂的同时，还以脾胃与肾命之间的相辅关系为基础，合许叔微二神丸和五味子散，自创四神丸，用治命门火衰之五更泄。医案中有1例与六味地黄丸合用。
4.血证重肝，脾肾兼顾 薛己除从脏腑相生的角度重视肝的作用外，在血证治疗中也强调了肝的重要性。妇女主要的生理特点是经、孕、产、乳，以血为本。而五脏之中脾统血、肝藏血，肾藏精，精能生血，血能化精，精血同源而互相资生，成为月经的物质基础。妇女以肝为先天，治妇科疾患，应重肝血，多用六味丸、八味丸，滋肾水生肝血，或配逍遥散。
另外，在治疗脏腑内伤时，薛己强调瘀血归肝，跌打损伤，恶血留内，则不分何经，皆以肝为主。因肝藏血，故败血凝滞，从其属而归于肝。对后世有一定的启发。
总之，薛己对足三阴虚损的认识和用方独树一帜，给后世带来了较深远的影响。其论述与医案被王肯堂《证治准绳》、张景岳《景岳全书》及《续名医类案》等多部著作大量引用。其治疗足三阴虚损以补中益气汤、六味丸、八味丸等补剂为主，肝脾肾同调，切中病机。同时，薛己用方虽相对集中，但配合多样，组合用方多于单方的使用。用方灵活，随证治之。而在组合用方中，又有合用和朝夕补益等多种变化。值得注意的是，在《薛氏医案》中治疗足三阴虚损的8个方剂，在医案中只有纯补的方剂有所使用，挟治风之药的方剂在医案中未见。这和薛己思想的发展有关，后期薛己重脾胃，慎用凉药和风药。
（《北京中医药大学学报》，2006年第29卷第8期）