薛己运用六味丸的特色浅析
山东中医药大学 宫千程 王 潇 刘 燚
李 平 杜颖初 石作荣
薛己，温补派中坚，曾任明代太医院使，生平勤于钻研学术，不仅以临证疗效不凡称世，且肆力于著书立说。明代医家的学术思想深受金元时期各家争鸣的影响而活跃异常，很多人崇尚清热养阴的观点，存在滥用寒凉攻下而克伐肾阳、损伤脾胃的弊端，薛己对此深表质疑，在深入研读金元医家的相关理论并结合临床实践的情况下，形成自己独特的见解——温补脾胃，注重肾中阴阳双补。在治疗与肾阴亏虚有关的疾病时，薛己尤善以六味丸为代表方。
六味丸首次见于宋代医家钱乙所著的《小儿药证直诀》：“肾水，阴也，肾虚则畏明，皆宜补肾，地黄丸主之。”钱乙应用六味丸首要医治小儿先天发育不良和小儿大病初愈体质虚弱等相关疾病，而薛己经过临床实践将六味丸用于内、外、妇、儿、骨伤等科，并把六味丸称为“水泛为痰之圣药，血虚发热之神剂”。此方三阴共补，熟地性甘微温，滋补肾水；山药平甘，滋补脾阴；山茱萸酸涩，温肝益肾。三药相配，功效完备，肝、脾、肾之三阴共补，但以滋肾阴为主，此为三补。牡丹皮辛苦微寒，以灭相火，和山茱萸之温涩；泽泻甘寒，利湿化浊，又可制熟地滋腻之性；茯苓甘平，与山药补泻结合以健脾，此为三泻。六味共用，泻补兼施，以补为主。
一、运用六味丸的特色
查阅薛己的临床病案，他运用六味丸医治疾病的病机可归结为肾虚水泛、肾虚发热、肝经血燥和肝肾阴虚。《薛立斋医学全书》云：“因肾水虚，阴亏难降，邪水上溢，故多痰唾。”肾行水化气功能失衡，易致水泛作痰唾。《明医杂著》云：“若肾经阳气燥热，阴无所生，虚火内动。”肾之阴阳互相滋生，肾阳病而燥热，累及肾阴，使阴无所生，从而导致内生虚火。薛己根据五行母子相及，肝经生火，可因肾水不足，无以生木，致木动而生火，久之则肾水更加虚弱，肾经亦有火。兹将薛己运用六味丸的特色介绍如下。
1.壮水之主，以滋真阴 《内经》云：“人生有形，不离阴阳。”阴阳对人体功能活动的重要性由此可见，而肾阴又是人体阴之根本，与肾阳协调共济，化生肾气，推动人体正常的生长发育。肾寄元阳，其阴常不足，多主虚证，可补之不足，不可削之有余。“阴虚则热”，故会呈现五心烦热、潮热盗汗等症。薛己治法多以调补为主，治疗肾阴虚的方法与金元时期的医家截然不同，他对知母、黄柏等苦寒泻火药物使用谨慎，强调对寒凉药物的应用需要根据病情，尤不可滥用，避免损伤肾阳与脾胃，并十分注重肾中阴阳的相互化生，在临床上形成了一套独具特色的治病理念。在医治阴虚者时，常用六味丸滋补肾阴，降火不伤正，滋补不留邪；在治疗因房劳过度、损伤肾精所致的肾虚精损发热时，薛己认为皆因阴虚阳浮，治宜滋补肾阴，用六味丸壮水以制阳光；再如治疗肾虚发热吐痰，此为肾虚水泛为痰中的水沸者，肾中之水，虚火炽于下而沸于上，其痰多稠浊如沫，当用六味丸摄之。
2.脾肾并重，滋其化源 肾为先天之本，脾为后天之本，脾可营血化生，肾可真精密藏，脾土滋养肾精，肾阳又可温煦脾土，两者精血互生，先后天互根，关系极为密切。肾与命门之水火充足，滋肝生脾；脾胃输布水谷精微，滋补五脏。《内经》云“肾主水，受五脏六腑之精而藏之，胃为水谷之海，五脏六腑之大源”，充分阐明了脾胃和肾对人体生长代谢的重要性。元气乃人体气之根，由肾所藏的先天之精化生而来。人在出生前，先天之精为后天之精奠定物质基础，出生后，脾胃化生的后天之精不断供养先天之精。脾肾在生理上相互依存、相互促进，先天温养鼓舞后天，后天补益培育先天，并共司津液代谢的协调平衡。病理上脾气虚与肾气虚常会互相影响，其症多为腹胀便溏、虚喘乏力等。若脾胃虚弱，其他脏腑则无生气，且五脏久病，均可使肾命受损，故调脾肾可治五脏。
《内经》首次提出“资其化源”的方法，补充缺少的生化来源，指出了五运六气相生关系的迎随补泻。薛己运用五行相生相克的原理进行辨证论治，采用虚补其母来滋其化源，根据脾、肾的生理特性及病理转化，将补脾与补肾的方法相结合以治疗虚证，达到间接治疗的目的。其滋其化源的理论，不仅包含《内经》的学术主张，而且扩展了《内经》所言的范畴。“脾胃亏损，不能生克制化，当滋化源”“精气不足，当滋化源，其病自愈”，由此可见滋化源是薛己在临床实践中常用的方法，他将滋其化源看作治病之本。六味丸可以补阴降火，临床适应证多以肾阴虚为主，根据薛己的脾肾同治法，注重滋养肾阴与补益阳气并举，补肾阴还应兼顾其脾气，即需六味丸和补中益气汤等补脾胃之气的药物合用。例如脾气下陷同时阴火上升，用六味丸合补中益气汤来一降一升，使脾气充实，阴火得降；郁伤脾气致气血虚、肝脾虚，用归脾汤补脾养血宁神，合六味丸滋水涵木；肾经阴火上犯刑克肺金，六味丸合补中益气汤以壮水生木、补土生金；土虚木乘，以补中益气补土平木，合用六味丸补阴制火。在薛己的医案中也常见六君子汤、四君子汤等补脾胃之药与六味丸共用，突出他重视先后二天的思想。
案1
一男子素遗精，足跟作痛，口干渴，大便燥，午后热甚，用补中益气加芍药、玄参及六味丸而愈（《内科摘要·肝脾肾亏损下部疮肿等症》）。
按：根据此男子常遗精、脚跟作痛、口渴口干等症状来看，此为肾阴虚，从表面看似乎只需补阴不用补气，但其大便燥结，不仅因肾水不足，而且还存在脾肺气虚不能运行的因素。重要的是遗滑等症多属元气下陷，若只补阴则火迫于下而使精益下遗，故薛氏用补中益气汤补升脾胃之元气。元气不足乃致心火炽盛，心若不主令，则相火以代之，然相火为元气之贼，故加玄参、芍药以清肝肾之相火，合用六味丸滋其肾阴，补肾阴之时也兼用升补之品以增脾气。
3.肝肾同调，滋水涵木 肾藏精，肝藏血，精血可互相化生，肾乃真阴之寨，肝体阴而用阳，故肾精充实，则肝血得以滋养。在五行理论中，肾属水，肝属木，滋水涵木，则肝肾调和。如若水不涵木，一方面，肾阴亏虚累及肝阴，另一方面，阴不制阳，使肝阳亢而无制。《薛立斋医学全书》云：“肝经生火者，可因肾水不足，无以生木，致木动而生火也，久之，则肾水益虚，则肾经亦有火矣。”“多怒者，可致肝经虚也，亦肾精虚也，见易怒多怒之症，不可盲目以肝气有余而削之伐之，益虚其虚也，肝火有余，肝阴不足，六味丸滋水滋其所生。”在用药上，薛己将六味丸和逍遥散合用治疗肾水亏损所致的肝木郁火，分别取其滋肾水和疏肝郁、降肝火之功，这与依据五行相生规律确立的滋水涵木法不谋而合。肝、肾二脏于病理上相及，生理上相关，当肝、肾同时出现病变，或因其中一脏出现病变损害另一脏的情况时，采用肝肾同调，往往事半功倍。因此薛己治疗肝经血燥、肝经血少、肝肾阴虚等证的临床医案多本于肾阴而治，以六味丸滋肾水从而生肝木，多奏良效。(https://www.daowen.com)
案2
一男子时疮愈后，遍身作痛，服愈风丹，半身不遂，痰涎上涌，夜间痛甚。余作风寒淫气，治以地黄丸而愈（《内科摘要·元气亏损内伤外感等症》）。
按：生疮，或因燥火，或因湿热，湿热必至于脾肾，气虚燥火必至于肝脾，血少久不愈，必伤肾命，因此前人将疮称为肾疳，以六味丸治之。此男子时疮愈后，全身疼痛，虽未至于肾，但其肝脾血少，服愈风丹温燥发散，温燥乃动火伤气，发散则耗血伤津，导致半身不遂，涌吐痰涎，疼痛至夜间加剧。既然养血清肝火无法治愈，故宜依据滋水涵木的方法来治疗，肾水虚无以生肝木，致使肝木虚而生风，法当滋肾水以养肝木。
4.朝夕分用，合力治之 人体在生理上会做出相应的反应来适应自然界的阴阳变化。在病理上，从早至午，人体之气会随自然之气的阳生阴长逐渐兴旺，病况减轻；从午至晚，人体之气会随自然之气的阳杀阴藏而消退，病况加剧。因此人体的病理变化和生理功能皆受自然界昼夜变化的影响。薛己在治疗时遵循自然界日夜晨昏阴阳二气的转变，以及人体在一日内阴气阳气消长进退等规律，决定用药的时间，并在此基础上更深入地提出了如果疾病昼轻缓夜急重，乃阴虚；昼急重夜轻缓，乃阳虚；昼夜均急重，为阴阳两虚，并对于虚证的治疗采用相应的朝夕用药进行配合。例如朝用补中益气汤，夕用六味丸治疗气阴两虚；朝用八珍汤，夕用六味丸治疗肝肾精血虚而阴火内炽；朝用六味丸，夕用逍遥散治疗肝肾阴虚、肝肺气郁；朝用六味丸，夕用六君子汤加减治疗木乘土位、肝火血燥。
案3
一男子遍身瘙痒，服祛风辛燥之剂，眉发脱落。余谓前药复伤肝肾，精血虚而火热内炽所致。朝用八珍汤加麦门冬、五味子，夕用六味丸料加当归、黄芪治之，风热退而眉发生矣（《疠疡机要·类症治验》）。
按：患者之病实为血虚风生于内而痒，前医见痒以为外风，误用表散风药治之，然辛燥之药损耗精血，更能散气，乃致眉发脱落。此为肝经血燥精血之伤，气血俱虚，需养血润燥。早晨人体之气逐渐旺盛，所用药以补气血为主，生肾水为辅，以八珍汤生气补血，外加归肺经的五味子、麦冬，补肺则金能生水，金实则水盛；傍晚人体阴气逐渐上升，用六味丸加当归、黄芪，补肾之精血为主，辅以气生补血。
5.创新应用，用方广泛 薛己曾说：“筋骨作痛，乃肝肾之伤，用六味丸。”腰部筋骨损伤时间较长，伤及肾气，腰膝酸痛绵绵不断，当用六味丸补肾精。习惯性关节脱位，与肝肾虚有关，多因肝肾耗损，血不荣筋，韧带松弛，当补肝肾之精，六味丸治之，薛氏创造性地应用六味丸来医治关节脱位。《杂病源流犀烛》中提道：“齿为肾之标，骨之本。”齿为骨之延续、肾之标也，由肾精充养。牙齿松动、疼痛，多与肾精、肾气不足相关。在医治口腔病齿痛中，薛己曰：“口臭，牙龈赤烂，腰膝酸软，时有口咸之症，为肾经虚热，用六味丸悉愈。”而妇科的大部分疾病，薛己根据临证经验将其归于脾肾二脏虚弱，多以补脾肾为主，例如治疗妇科痰证，此为脾气虚运化有失，肾气不化，津液难降，乃致痰浊。因此，治宜补益脾肾，纳气行饮，加强水液气化，以六味丸补肾健脾，气行而痰浊则除。《外科枢要》提道：“瘰疬之病，可因肝肾二经精血亏损，虚火内动所致，初觉憎寒恶热，咽项强痛，若寒热既止而核不消散，乃肝经火躁而血病。”应用六味丸，并间用芦荟丸等清肝火之剂。
按：钱乙运用六味丸的初衷是治疗幼儿五迟、五软等病症，至元代，六味丸已被逐渐用于医治肾阴虚所致的骨蒸潮热、盗汗等症。薛己则灵活地将六味丸运用在临床各科中，使六味丸在中医各科中发挥显著功效，这无疑是将六味丸治疗病症的范围扩大。后人也在此基础上加减运用，如《张氏医通》中的都气丸和《医级宝鉴》的杞菊地黄丸。
二、小 结
从以上论述可见，薛己在临床上运用六味丸有着鲜明的特色。壮水之主，以滋真阴；脾肾共补，相得益彰。滋其化源的中医特色疗法，重视人体先后天之本。肝肾同调，对症用药；朝夕分用，合力治之。六味丸从宋代的初创到元代的探索，再到明代的发展至今，历代医家对其功效认识和临床运用不断完善，诊疗范围由儿科逐渐扩展到中医各科，薛己在其中发挥了承上启下的作用。薛氏提倡的补肾阴观点，以及积累的临床经验，据此来加减用药，以达到标本兼治的目的。
（《吉林中医药》，2019年第39卷第2期）