患者临床特征的监护

临床监护过程中应密切观察的指标就是临床诊断过程中获取的指标或者指征。但临床诊断过程与临床监护过程中对症状观察的要求是各有侧重的。诊断过程中只需要观察有无即可，即某一特征的阳性与否以确认初步诊断，观察某一症状的程度以确定疾病程度，而在临床监护过程中，还应观察症状的变化程度。观察的症状或体征均是用于评价患者、病情及疗效的指标，这些评价指标既有主观指标，也有客观指标。生理、生化等检测的指标是可以直接测定、记录的客观结果数据。主观症状也应有客观记录，但最好避免“感觉尚可”“疼痛减轻”等模糊、无法比较的表述。临床监护过程不仅应明确监护目标，还应符合科学研究要求，应建立循证意识，每一次临床治疗都应视作在为今后治疗方案的制订提供证据；应树立统计概念，每一份病例记录都应符合统计学的要求。这就需要对主观症状或体征规定一个量化的评价标准，便于同一病例的纵向比较及不同病例间的横向比较。

一个指标可能需要若干个分指标或者症状来作为评价基础，临床监护的任务就是监测和记录这些指标或者症状，以分析评估疾病变化和治疗效果。与血压升高降低值、脉搏数、血糖或血脂实验检查测定的客观指标不同的是，患者机体症状等特征来自患者主诉或者医务工作者的观察，不可避免地会掺杂个人主观因素，而且即使同一操作者，其观察或者体会也容易受情绪、环境等的影响而前后不一，如何将主观指标客观化、量化，只有原则可循，尚无固定程式可遵循。

模糊的、主观的症状或体征及其变化程度，最好通过其他客观指标反映出来。目前，尚缺乏理想的反映临床症状的性质和程度的客观指标。一个客观指标的确立需要反复的、严格的验证，既要保证一定的阳性率，又要避免过高的假阳性率。譬如，肾功能在一定程度上可以通过肌酐清除率来反映，但是肝功能却与氨基转移酶的升高不完全相关。若尚无一个或几个客观指标可以反映，则应采用一定的方法确定一个相对公认的量化指标或者区分标准。目前，临床上一些重要疾病症状评估指标，如呼吸困难、疼痛、功能程度等已通过公认相对精确的定义和描述进行了量化，便于不同病例之间、不同医院之间甚至国际间的交流与评估。(https://www.daowen.com)

失眠症是一种易于受到心理暗示的疾病。许多失眠患者换用一种药物时，刚开始效果好，而继续服用疗效降低，甚至完全失效的适应现象。早期适应现象的产生主要是心理暗示，而后期适应现象则可能与药物的体内代谢有关。在失眠症的临床监护过程中，应避免早期适应现象的干扰。目前失眠症的药物疗效评价尚无统一的标准或指南，临床研究中采用不同的量表进行指标量化尝试。失眠症评价的基本指标包括：睡眠潜伏期、总的睡眠时间、觉醒次数、睡眠效率、晨起满意度、白天感觉、催眠药物使用情况、做梦的情况。对这些指标参数分别给予一定分值和权重，经过量化积分的总分即为失眠积分。这些指标参数可以采用量表方法或采用睡眠日记的方法获取，也可以是患者对一段时间睡眠情况的回顾，如匹兹堡睡眠质量指数、利兹睡眠评估问卷，这些实际是关于睡眠的流行病学调查用量表，通过主观睡眠质量、睡眠潜伏期、总睡眠时间、睡眠效率、入睡质量、使用催眠药物、白天机体的功能等方面较全面地反映患者在过去一段时间内的睡眠情况。睡眠日记法需要患者每日填写睡眠日记，医务工作者对这些数据进行计算，其优点是不受测试条件的影响和限制，对获得的结果进行计算比较就可以相对客观地评价治疗方案的效果。

客观指标的作用也是相对的，并不能反映全部信息。例如睡眠时脑电图等客观记录，虽然可以用于准确测定睡眠潜伏期和觉醒时间，但主要用于分析药物对睡眠结构的影响，探讨药物作用机制，也可以作为分析药品不良反应的辅助指标，难以用于日常临床监护，而且不能替代失眠质量评价的重要指标——患者的主观感受。将所有非量化、主观的指标进行量化、客观化在目前尚有一定困难，也必然会产生一定的争议。例如，通常将发热按照体温的高低分为五级，体温不高于37.5℃为0级；高于37.5℃而低于38℃为Ⅰ级；38℃～40℃为Ⅱ级；高于40℃为Ⅲ级；发热伴低血压则为Ⅳ级，而有的患者体温相似时，临床表现却差异很大。指标变化的判断也应该采用公认、准确的判断标准。监护记录中应明确指出采用的判断标准，标准也在不断修订完善中。研究降低血压药物的疗效，势必涉及高血压的判断标准。