(四)尿液沉渣
1.获取和准备样品
采集清洁中段尿作为尿液沉渣检测样品。包皮过长的患者排尿前应将包皮外翻,并清洁龟头。女性患者因为尿液会被阴道内的白细胞和细菌所污染,采集相对洁净的中段尿比较困难。对于疑似尿道感染的女性患者,需要通过导尿获得尿液标本并进行细菌培养和药敏检测。
尽可能留取晨间第一次尿液并在1h之内进行检验。准备尿液标本进行显微镜检查的标准程序如前述(Cushner and Copley,1989),取10~15ml的尿液以3000rpm的转速离心5min,弃上清液,轻轻地叩击管壁获取黏附在离心管上的沉渣。离心管内残留液体虽可以直接倒在载玻片上,但通常会造成载玻片上液体过多。可以用一根小吸管吸取离心管内的剩余尿液,使载玻片上的液体量达到0.01~0.02ml的理想状态,然后在上面加上盖玻片。加盖玻片时应该先使其一端接触载玻片的液滴,使液滴在虹吸作用下爬升到盖玻片上,然后再轻轻地完全覆盖在载玻片上,以尽量排出液滴和盖玻片之间的空气。如果直接简单地把盖玻片盖在液滴上,就会造成载玻片和盖玻片之间形成大量气泡,影响后续显微镜检查结果。
2.显微镜检查技术
应该分别采用低倍(100倍放大)和高倍(400倍放大)显微镜检查来分析尿沉渣标本。临床上除非是一些必要的情况,否则很少采用油镜。首先在低倍视野下扫视整个盖玻片下的标本,需要提醒检查者注意盖玻片的边缘部分,这里常常聚集管型等成分。低倍镜足以观察红细胞、白细胞、管型、胱氨酸晶体、卵圆形脂肪巨噬细胞、寄生虫(如阴道毛滴虫和埃及血吸虫等)。
高倍镜可以用于圆形红细胞和异型红细胞的鉴别、发现其他类型的晶体,特别是可用于寻找细菌和酵母菌。总的来说,尿沉渣镜检的主要项目包括:①细胞;②管型;③晶体;④细菌;⑤酵母菌;⑥寄生虫。
3.细胞
在高倍镜下可以观察红细胞的形态。尽管用相差显微镜可以观察红细胞的形态,但常规光学显微镜在亮视野下基本可以区分出圆形红细胞(非肾小球性)和异型红细胞(肾小球性) (图1-11至图1-15)。镜检时将光学显微镜的光圈调到最小,尽量降低背景光线的强度,这样就可以看清物体的大致细节,并且可以达到相差显微镜的效果,因为细胞膜和其他的尿沉渣物质在暗背景衬托下尤为醒目。
正常的红细胞血红蛋白分布均匀,有圆形或者钝锯齿形的轮廓。异型红细胞的外形不规则,血红蛋白的含量很低,并且细胞质的分布也不均匀。用来区分正常和异型红细胞的自动化显微分析技术已经投入研究,但还没有应用于泌尿外科一般临床实践,并且也没有太大的必要。一项研究应用标准库尔特计数器显微镜下鉴别这两种细胞,结果显示该方法的准确率可达97%(Sayeretal,1990)。红细胞可能会与酵母菌或者脂滴相混淆(图1-16),但仔细辨认还是有不同的特点可以区别的:酵母菌能出芽,脂滴的折光性强。
低倍镜下就可以辨认白细胞,高倍镜下观察则可以明确诊断(图1-16至图1-18)。男性尿液每高倍视野下1~2个白细胞为正常,女性尿液因为可能有阴道分泌物的污染,每高倍视野下5个白细胞以下均为正常。尿液中存在大量白细胞证明尿路感染或炎症。可通过显微镜鉴别新老白细胞,衰老白细胞的特点是体积小而且外观皱褶,多在正常女性的阴道分泌物中被发现;而新鲜白细胞常可以反映尿路的病理情况。新白细胞通常体积较大,外形较圆,而且当尿液的比重低于1.019时,胞质中的颗粒会出现闪光样运动,所以也称之为闪光细胞。
图1-11 红细胞,呈现光滑圆形和轻微钝锯齿状,为红细胞的典型表现
图1-12 膀胱肿瘤患者的红细胞
图1-13 通过膀胱镜收集的间质性膀胱炎患者的红细胞
图1-14 博格病患者的红细胞,异常形态红细胞的特征性变化为红细胞膜改变
图1-15 韦格纳肉芽肿患者的异形红细胞。A.明亮视野;B.相差视野。致密的胞质不规则地沉积在细胞膜周边
在尿沉渣中经常也可以发现上皮细胞。鳞状细胞经常在女性的尿沉渣中被检出,该细胞来源于女性尿道的下段、会阴三角区和阴道。鳞状上皮细胞体积大,中央有一个体积较小的细胞核,约为红细胞大小;具有不规则的细胞质,其中分布有细小颗粒。
图1-16 白色念珠菌。白细胞芽接形式包围
图1-17 衰老白细胞。鹿角样结石伴变形菌感染
图1-18 背景中有红细胞的新鲜“闪光细胞”
移行上皮细胞可能来源于尿路的其余部分(图1-19)。移行上皮细胞与鳞状细胞相比体积小,细胞核大,并且在细胞核周围有明显的胞质颗粒。恶性移行上皮细胞的细胞核形态及大小均发生改变,可以通过巴氏染色法或自动流式细胞计数法鉴别。
图1-19 膀胱灌洗液中的移行上皮细胞
肾小管上皮细胞是尿液中最不常见的上皮细胞,但它出现往往代表肾脏的病理改变,具有显著的意义。肾小管上皮细胞和白细胞可能不容易区分,但它的体积略大于白细胞。
4.管型
管型是在肾小管中形成的蛋白凝结物,包括了基质内任何管腔内容物。Tamm-Horsfall黏蛋白是所有肾小管管型中的基本基质,来源于肾小管上皮细胞并且经常在尿液中出现。如果管型中只有黏蛋白,则被称之为透明管型,通常没有任何病理意义。透明管型会出现在运动和发热后,也可能存在于肾盂肾炎或慢性肾脏疾病患者的尿液中。
红细胞管型含有包埋的红细胞,是肾小球出血的诊断依据,大部分继发于肾小球肾炎(图1-20,图1-21)。白细胞管型出现在急性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎和急性肾小管间质性肾炎的尿液中。其他细胞类型的管型,如坏死的肾小管上皮细胞,通常预示非特异性的肾脏损害(图1-22)。颗粒和蜡样管型是细胞成分进一步分解的产物。脂肪管型通常出现在肾病综合征、脂肪尿和甲状腺功能减退症患者的尿液中。(https://www.daowen.com)
图1-20 红细胞管型 A.低倍镜视野可以看到透明管型的边界清晰;B.高倍镜视野可以看到清晰的红细胞胞膜(箭头所示,博格病)
图1-21 红细胞管型
图1-22 红细胞管型,细胞被包裹在透明管型中
5.晶体
鉴别结石病患者尿液中的晶体类型尤其重要,因为这可以帮助探寻病因(图1-23)。尽管正常人的尿液中,也可能出现一些类型的晶体,但如果尿液中检测出胱氨酸晶体则支持胱氨酸尿症的诊断。在酸性尿液中出现的晶体包括草酸钙、尿酸和胱氨酸晶体,在碱性尿液中出现的晶体包括磷酸钙和三磷酸(鸟粪石)晶体。胆固醇晶体很少存在于尿液中,并且与p H无关,经常会以脂肪滴的形式在脂肪尿中出现。
图1-23 尿液中晶体
6.细菌
正常尿液中不应存在细菌,在新鲜而没有被污染的尿液中发现细菌则证明尿路感染的存在。因为显微镜下每高倍视野所能观察到的液体体积量为1/20 000~1/50 000ml,所以如果在每个高倍视野中观察到1个细菌则证明每毫升尿液中细菌超过30 000个;如果每高倍视野5个细菌,则每毫升尿液中的细菌量超过100 000个,这是清洁尿液中诊断女性尿路感染的标准浓度,因为对于女性来说,尿液的收集经常会受到污染的。男性中段尿液标本中只要发现了细菌,下一步就应该进行尿液细菌培养。
在高倍镜下可以鉴别不同类型的细菌。革兰阴性杆菌可以根据其典型的杆状外观辨认(图1-24)。链球菌可以根据典型的串珠样形态特征鉴别(图1-25,图1-26),葡萄球菌通常以团状有机体生长(图1-27)。
7.酵母
图1-24 革兰阴性杆菌。相差显微镜下大肠埃希菌
图1-25 链球菌尿路感染,有明显的串珠形成(箭头)
图1-26 链球菌尿路感染(革兰染色)
尿液中最常见的酵母细胞是白色念珠菌。双面凹陷的卵圆结构很容易和红细胞及草酸钙管型相混淆,但白色念珠菌有典型的芽孢和菌丝,可以与其他成分相鉴别(见图1-16),通常见于糖尿病患者的尿液或女性阴道念珠菌患者被污染的尿液中。
图1-27 成簇的葡萄球菌(箭头)
8.寄生虫
阴道毛滴虫是引起女性阴道炎的常见病因,偶尔也能引起男性尿道炎。在低倍镜下很容易识别阴道毛滴虫(图1-28)。它的细胞体积较大,身体一侧有鞭毛,通过鞭毛的摆动快速地在视野中移动。
血吸虫作为尿道的病原虫常见于中东和北非地区,在美国还未有报道。血吸虫病患者尿液检查中可以看到典型的卵圆形结构伴有尾端的锥体结构。
图1-28 阴道毛滴虫。卵形外观和摆动的鞭毛
9.前列腺液
严格意义上讲,前列腺液并不是尿沉渣的组成部分,但对于任何怀疑患有前列腺炎的患者,都应行此项检查。通常前列腺液中只有很少数量的白细胞,如果有大量或者成簇的白细胞出现则提示前列腺炎。感染后的前列腺液中可以发现卵形脂肪巨噬细胞(图1-29,图1-30)。正常的前列腺液中含有数目众多的分泌颗粒聚集,但是因为这些颗粒没有细胞核,因此在高倍镜下很容易和白细胞区分。
图1-29 卵形脂肪巨噬细胞。A.高倍镜视野显示双倍折射光线的脂肪颗粒(箭头);B.相差显微镜下观察同样标本(箭头)
图1-30 卵形脂肪巨噬细胞,高倍镜视野。注意前列腺液中良好的分泌颗粒