尿液的化学检查
1.尿液干化学
尿液干化学检查法是一种检测尿液的异常物质的经济且快速的方法。干化学法采用涂有不同化学试剂的短试剂条,当这些化学试剂接触到尿液中的异常物质时可产生颜色变化。干化学法能够检测的异常物质包括:①血液;②蛋白质;③葡萄糖;④酮体;⑤尿胆原和胆红素;⑥白细胞。
表1-3中所列物质可使尿液产生异常颜色并干扰干化学检测。根据我们的经验,此类情况最常见于服用非那吡啶的尿路感染患者。非那吡啶可使尿液呈橘黄色并使尿液干化学检测结果不可靠。
通过恰当的方法以获取准确的尿液干化学检测结果是有必要的。干化学试纸的试剂区必须完全浸入新鲜未离心尿液样本中,并迅速取出以防止试纸表面的试剂在尿液中溶解。当尿液试纸从尿液样本容器中取出后,将试纸轻轻放置在容器边缘沥干多余的尿液,再将试纸水平放置一段时间并与试纸图对照进行读数。如将试纸垂直放置或试纸上的尿液过多,会导致相邻的试剂混合而产生错误诊断。如果尿液中的抗坏血酸浓度升高,可出现葡萄糖和胆红素的假阴性结果。但是,抗坏血酸浓度升高并不会干扰血尿的试纸检测结果。高缓冲容量的碱性溶液可能导致比重读数过低,并可能导致尿蛋白的假阴性。其他导致错误结果的常见原因是试纸过期、试剂条曝光后反应物的损害。总之,试剂条受损后,其颜色在浸入尿液标本前已发生改变。如果试纸在使用前已经有颜色改变,那么检测的结果可能会不准确。
2.血尿
正常尿液中,每高倍视野红细胞应<3个。干化学试纸检测结果为阳性见于血尿、血红蛋白尿或肌红蛋白尿。尿液中血液的化学检测是依据血红蛋白的过氧化酶反应。当与有机过氧化物酶底物接触时,血红蛋白催化反应并随后导致色原指示物的氧化,并根据氧化程度和氧化量产生颜色变化。颜色变化的程度和尿液样本中血红蛋白的数量直接相关。干试纸可显示色点和色区的变化。如果尿液含有游离血红蛋白和肌红蛋白,其被试剂纸吸收后催化试纸内反应,产生色区的变化。尿液中的红细胞接触试纸上的试剂时,游离血红蛋白会产生相应的色点变化。显然,尿液中完整的红细胞越多,试纸就会出现越多的点,当红细胞多于250/ml时,色点即可聚集成片状。
通过对离心尿液沉渣行镜检可区分血红蛋白尿及肌红蛋白尿;如果发现大量红细胞,即可确诊血尿。如果未发现红细胞,检查血浆可区分血红蛋白尿及肌红蛋白尿。获取血标本后离心,肌红蛋白尿患者血样上清液为粉红色。这是因为血浆中的血红蛋白与触珠蛋白结合后不易溶于水并具有较高的分子量,该复合物残留于血浆中,呈粉红色。当所有的触珠蛋白的结合位点都饱和后,游离的血红蛋白即可出现在尿液中。从肌肉中释放的肌红蛋白是不与触珠蛋白结合的水溶性小分子物质,可直接排入尿液中,所以肌红蛋白尿患者的血清仍保持清亮。
如果以镜下血尿的标准:离心尿沉渣中每高倍视野超过3个红细胞定义为血尿来说,试纸法鉴定血尿的敏感度超过90%,但其特异性低于显微镜检,这说明试纸也有一定的假阳性率(Shaw et al,1985)。
造成试纸法检测假阳性的常见原因是尿液样本受到月经血污染。脱水造成的尿液高比重,由于尿液中红细胞和血红蛋白浓度升高也可产生假阳性结果。正常人每毫升尿液可排出1000个红细胞,上限值为5000~8000个红细胞/ml (Kincaid-Smith,1982)。因此,对高比重尿液,如清晨第一次排尿,进行检查可能会增加假阳性概率。除脱水外,由运动导致的尿液中红细胞数量增加是导致假阳性的另一种可能情况。
应用干化学试纸进行血尿筛查以发现泌尿系统重大疾病的效能还存在争议。在儿童和年轻人中进行类似检查发现严重疾病的概率较低(Woolhander et al,1989)。Mayo医学中心研究2000名无症状血尿的老年人发现,只有0.5%的人患有泌尿系肿瘤,而只有1.8%的人在3年内发生其他严重的泌尿系统疾病(Mohr et al,1986)。与上述结果相反的是,Wisconsin大学的研究者发现,1次以上干化学试纸法血尿阳性的成年人,约26%随后出现严重的泌尿系统疾病(Messing et al,1987)。人群年龄、检测后泌尿系统评估的完整性及对严重疾病的定义均会影响干化学试纸法血尿检测结果为阳性的人群患病率。在进行详细检查前,需要通过离心后的尿液沉渣镜检来验证干化学法的检查结果。
(1)血尿的鉴别诊断和评价:血尿提示患者可能存在严重的肾或尿路疾病。肾来源的血尿常伴随管型尿,并多伴有明显的蛋白尿。尿路来源的血尿即使很严重,尿蛋白浓度也不会达到100~300mg/dl或使化学试纸呈(++)~(+++),这种程度的蛋白尿提示肾小球或肾小管间质疾病。
对离心后的尿液沉渣行红细胞形态学检查有助于确定血尿来源。来源于肾小球疾病的红细胞通常为形态变化很大的异常形态红细胞。而来源于肾小管间质和尿路的红细胞其形态均一;这些红细胞可能具有或不具有血红蛋白(鬼影细胞),但是每个细胞形状都为圆形。在仅有微量血尿而无明显病理改变人群中,红细胞通常为异常形态,但红细胞数目远低于肾疾病患者尿液中的红细胞数。采用相差显微镜易于观察红细胞的形态,有经验的检验科医师用普通光学显微镜也可以观察红细胞的形态(Schramek et al,1989)。
(2)肾小球性血尿:肾小球性血尿常伴有红细胞形态异常、红细胞管型和蛋白尿。然而,经肾活检确诊为肾小球肾炎的患者中,大约20%的患者仅有血尿,不伴有红细胞管型或蛋白尿(Fassett et al,1982)。
伴有血尿的肾小球疾病见表1-4。对肾小球性血尿患者进一步检查前应完善病史。儿童及年轻成人血尿患者(通常为男性)伴有低热及红疹时提示为Ig A型肾病(Berger 病)。具有肾疾病家族史并且耳聋常提示家族性肾炎或Alport综合征。咯血、异常出血并伴有小细胞贫血为Goodpasture综合征的典型表现。如伴有红疹和关节炎则提示系统性红斑狼疮。最后,近期患有上呼吸道及皮肤链球菌感染的儿童,应注意链球菌感染后肾小球肾炎。
表1-4 肾小球性血尿患者的肾小球疾病
(From Fassett RG,Horgan BA,Mathew TH.Detection of glomerular bleeding by phase-contrast microscopy.Lancet 1982;1:1432.)
实验室进一步检查应包括血浆肌酐、肌酐清除率,当尿液中蛋白大于等于(++)时,应测定24h尿蛋白量。尽管这些检查能够量化肾功能异常的程度,仍需更进一步的检查以确定诊断并了解其为免疫源或非免疫源病因。临床工作中常需行肾脏活检明确诊断,尤其是病理诊断结果对后续治疗有指导作用时,更应行肾脏活检。肾脏活检结果包含极为大量的信息,需要有经验的医师通过光学、免疫荧光及电子显微镜阅片后将这些信息提取出来。
图1-6中提供了临床评估肾小球血尿的策略图。
图1-6 肾小球血尿评估(异常形态红细胞、红细胞管型、蛋白尿)。ANA.抗核抗体;ASO.抗链球菌溶血素O;lg.免疫球蛋白
(3)Ig A肾病(Berger病):Ig A肾病是肾小球性血尿最常见的病因,大约占所有病因总数的30%(Fassett et al,1982),本节将着重介绍。Ig A肾病常见于儿童及年轻成人,以男性居多(Berger and Hinglais,1968)。患者通常表现为上呼吸道感染后或运动后血尿。多数患者表现为持续性镜下血尿,也有些患者呈间断性肉眼血尿;有的患者会伴有低热或红疹,但大多数人无全身症状。此病常为慢性病程,预后大多良好。多数患者的肾功能保持良好,但大约25%的患者会发展为肾功能不全。发病年龄较大,初始时即肾功能不全、持续蛋白尿和高血压常提示预后不良(D’Amico,1988)。
Ig A肾病的病理表现为局灶性或节段性肾小球肾炎。这些病理改变通常为增生性,常局限于间质细胞(Berger and Hinglais,1968)。肾脏活检显示Ig A、IgG和β1c球蛋白沉积,其他肾小球肾炎也会发生Ig A和IgG肾小球系膜沉淀。尽管这些沉积物可能会触发肾小球内的炎性反应,但Ig A 在疾病中的作用仍不确定(Van den Wall Bake et al,1989)。因为肉眼血尿常继发于上呼吸道感染,故怀疑其病因为病毒性,但尚未得到证实,而血尿与运动的关系目前亦无法解释。
Ig A肾病的临床表现值得警惕,且与Schonlein-Henoch紫癜、系统性红斑狼疮、细菌性心内膜炎和肺出血-肾炎综合征(Goodpasture综合征)等全身性疾病类似。因此,应进行细致的临床和实验室评估以明确诊断。出现红细胞管型常提示肾小球血尿;如果没有管型,应行尿路检查以排除尿路出血并确定出血源于双肾。Ig A肾病的诊断需要肾活检发现典型的间质细胞内免疫球蛋白沉积,病理确诊后不需重复评估血尿。Ig A肾病目前没有有效的治疗方法,但大多数患者的肾功能稳定且无其他远期并发症。
(4)非肾小球性血尿
①内科血尿:肾来源的非肾小球性血尿除肾肿瘤外,多继发于肾小管间质、肾血管或系统性疾病。尿液分析区分非肾小球血尿与肾小球血尿的鉴别要点在于:非肾小球性血尿患者的尿液内有圈型红细胞,没有红细胞管型。与肾小球性血尿相似,肾来源的非肾小球性血尿也常伴有显著的蛋白尿,临床工作中常可利用这一特性区分肾源性疾病和尿路疾病,因为尿路疾病即使大量出血,也只有少量蛋白尿。
与肾小球性血尿一样,仔细采集病史有助于确定非肾小球性血尿诊断。血尿患者的家族史或出血倾向提示血液疾病,需进一步检查。有尿路结石家族史的患者出现间断血尿则提示结石病,需进一步检查血钙及尿酸。有肾囊性疾病家族史的患者则应进一步行放射学检查以排除髓质海绵肾和成年多囊肾。肾乳头坏死是糖尿病人群、非洲裔美国人出现血尿的常见原因(继发于镰状细胞病或与特殊体质有关),也有患者是滥用镇痛类药物所引起的。
抗凝药物是诱发血尿的代表性内科药物。正常治疗剂量下的抗凝药一般不会诱发患者血尿。有研究比较了抗凝人群与正常人群血尿的发生率,结果分别为3.2%和4.8%。在至少出现一次镜下血尿的人群中,约有81%的患者被诊断存在泌尿系统疾病,血尿病因的比较在组间没有差异性(Culclasure et al,1994)。因此,除非患者过度抗凝,抗凝治疗本身并不会增加血尿的风险。
运动性血尿越来越常见。常在长跑运动员刚刚跑步(>10km)结束后出现,并在休息后快速消失。血尿可能为肾源性或膀胱源性,如果检查结果为变形的红细胞,则提示肾小球源性。运动性血尿可能为一些潜在肾小球疾病的首发征象,如Ig A肾病。反之,膀胱镜检查发现膀胱内点状出血性病灶,提示运动性血尿为膀胱源性。
血管疾病,如肾动脉栓塞和血栓形成、动静脉瘘、肾静脉血栓形成等,也可导致非肾小球性血尿。这些患者体检常可发现严重高血压、腹部血管杂音、心房颤动,应进一步行肾血管疾病的相关检查。
非肾小球性血尿检查列于图1-7。
②外科血尿:非肾小球性血尿或特发性血尿来自原发性泌尿系统疾病,而不是肾内科疾病。特发性血尿的常见病因包括泌尿系肿瘤、结石和UTIs。
非肾小球性外科血尿和内科血尿的尿液检查类似,典型的特点均为镜下出现圈型红细胞和红细胞管型的缺失,而特发性血尿的特点是无显著蛋白尿。但同时我们应该明确,肾小球和非肾小球性肾病时并不都总是伴有蛋白尿。AUA最佳临床规范政策制定组对无症状镜下血尿的检测和评价制定了诊疗指南(Grossfeld et al,2001a,2001b)。指南认为,因为干化学试纸检查缺乏特异性,同时考虑到患者的风险和费用,所以指南建议:当干化学试纸检测阳性后,如果镜下检测尿液在每高倍镜视野下红细胞数目>3个,则应进行包括尿细胞学检查、膀胱镜和泌尿系影像学检查,如超声、CT和静脉尿路造影(IVU)等主要项目筛查。应基于大多数情况下泌尿系统病变的相对风险为患者选取合适的检查项目。
图1-8列出评估特发性血尿的检查项目。
3.蛋白尿
尽管健康成年人每天由尿液排泄80~150mg蛋白质,尿液分析时定性分析蛋白尿,可以帮助医师发现潜在的肾疾病。蛋白尿可能是肾血管、肾小球或肾小管间质疾病的首发征象,也可能是由于体内异常蛋白向尿液中溢出,如多发性骨髓瘤。蛋白尿也经常继发于非肾源性疾病,一些生理情况如剧烈的运动也可以引起蛋白尿。(https://www.daowen.com)
尿液中蛋白质浓度取决于水化程度,但是这个数值很少超过20mg/dl。即使是大量蛋白尿时,蛋白质浓度也几乎不会超过20mg/dl。通常,尿液中蛋白质大约由30%白蛋白、30%血清球蛋白、40%组织蛋白(组织蛋白是Tamm-Horsfall蛋白的主要成分)构成。尿蛋白的构成比例受肾小球滤过、肾小管重吸收或尿液蛋白分泌变化的影响。蛋白电泳等方法可通过测定尿液蛋白的构成,确定蛋白尿病因。
图1-7 非肾小球性血尿的评估(圈型红细胞、无红细胞管型和蛋白尿)。CT.计算机断层扫描;lgA.免疫球蛋白A;lVU.静脉尿路造影;PT.凝血酶原时间;PTT.部分凝血活酶时间;R/O.排除
(1)病理生理:导致蛋白尿的原因主要有三种:肾小球性、肾小管性或者溢出性。肾小球性蛋白尿是蛋白尿中最常见的类型,其主要原因是肾小球血管对蛋白,尤其是对白蛋白的高通透性。肾小球性蛋白尿可以发生在任何一种原发性肾小球疾病中,如Ig A肾病;也可以发生在与全身性疾病伴发的肾病中,如糖尿病肾病。当24h尿蛋白量超过1g应疑似肾小球疾病;超过3g时基本上肯定为肾小球疾病。
肾小管性蛋白尿多是由于肾小管无法重吸收正常滤过的低分子蛋白质(如免疫球蛋白),在肾小管性蛋白尿中,24h尿蛋白定量很少达到2~3g,并且排出的多为低分子蛋白而不是白蛋白。导致肾小管性蛋白尿的疾病多与近曲小管功能缺陷相关,如糖尿、氨基酸尿、高磷酸尿和高尿酸尿(范可尼综合征)。
图1-8 特发性血尿的评估(圈型红细胞、无红细胞管型、无显著蛋白尿)。CT.计算机断层扫描;lVU.静脉尿路造影
溢出性蛋白尿的发生和肾自身的疾病无关,它的发生是由于异常免疫球蛋白和其他低分子蛋白的血浆浓度增加所导致。血浆蛋白浓度异常升高最终会导致肾小球的滤过量超过了肾小管重吸收的能力,这种情况常见于多发性骨髓瘤,患者体内形成大量的免疫球蛋白轻链并且出现在尿液中(本周蛋白)。
(2)检测:四溴苯酚蓝试纸可以对异常尿蛋白进行定性检测,试纸颜色随尿液p H的改变而变化,而尿液中的蛋白含量(主要是白蛋白)可以影响p H,并使试纸上的染剂变为蓝色。四溴苯酚蓝试纸的底色为黄色,测试不同蛋白尿质浓度的尿液会呈现出不同程度的绿色,绿色越深,说明尿液中蛋白浓度越高。这种测试方法所能测得的尿液中蛋白浓度最低限为20~30mg/dl。碱性尿、稀释的尿液或尿液中主要存在的蛋白不是白蛋白时可能会出现假阴性结果。肾疾病患者的24h尿蛋白量多高于1g,基本上可由蛋白质定性检测检出。用3%水杨酸等强酸沉淀蛋白尿,可以检测出最低15mg/dl的尿蛋白,并且对其他蛋白质和白蛋白检测更敏感。如果患者尿液试纸检测的结果是阴性的,而加入水杨酸检测结果为强阳性,则应该高度怀疑多发性骨髓瘤的可能,并且应进一步行尿液本周蛋白检测。
如果患者尿液定性检测提示尿蛋白阳性,应进一步行24h尿蛋白定量测定。进一步的蛋白定性检测可行蛋白质电泳或者免疫测定。蛋白质电泳特别有助于区分肾小球性和肾小管性蛋白尿。在肾小球性蛋白尿中,白蛋白占尿蛋白总量的70%;肾小管性蛋白尿以免疫球蛋白为主要组成部分,白蛋白只占10%~20%。免疫分析是用来检测特殊蛋白的一种方法,如多发性骨髓瘤中的本周蛋白。
(3)评估:根据蛋白尿持续时间长短,可以被分为一过性蛋白尿、间歇性蛋白尿或者持续性蛋白尿。一过性蛋白尿经常发生,在儿童患者中尤为常见,通常在几天之内就会消失(Wagner et al,1968)。发热、运动或者情绪变化是一过性蛋白尿的常见病因。在老年患者中,一过性蛋白尿可能由充血性心力衰竭导致。如果确定一过性蛋白尿是由非肾脏疾病所导致,并且后续的尿液分析正常时,则没有必要进行进一步的评估。如果蛋白尿持续存在,则有必要进一步评估病情。
蛋白尿也可能间歇性发生,多和体位变化有关(Robinson,1985)。仅发生在直立体位的蛋白尿是青年男性轻微间歇性蛋白尿的主要原因,此时24h尿蛋白定量很少超过1g,当患者平躺时尿蛋白恢复正常水平。直立性蛋白尿是由于直立位时肾静脉压力增加所导致,在约50%的患者中会自行消退且与任何疾病无关。因此,对于肾脏功能正常但有直立性蛋白尿的患者来说,无须进行下一步的检查。
持续性蛋白尿需要进一步的评估,并且大部分的患者伴有肾小球病变。通过收集24h尿液定量测定尿蛋白水平,如果发现24h尿蛋白定量多于2g,且定性检测明确尿蛋白中的主要成分为高分子蛋白(如白蛋白),则患者可以确诊为肾小球性蛋白尿。肾小球性蛋白尿是异常蛋白尿最常见的原因,尤其在有持续性蛋白尿的患者中更常见。如果患者尿液检查中发现肾小球性蛋白尿伴有异形红细胞和红细胞管型,则应该根据前文述及的肾小球性血尿评估方法进行评估(图1-6)。不伴有血尿或伴有少量血尿的肾小球性蛋白尿患者应该评估是否合并其他疾病,其中以糖尿病最为常见,也有可能见于淀粉样变性和肾小球动脉硬化。
对于24h尿蛋白定量在300~2000mg,主要蛋白成分为低分子球蛋白的患者,有必要进一步应用免疫蛋白电泳进行定性检测。这种方法可以判断尿蛋白是人体正常蛋白还是异常蛋白。如果尿蛋白是正常蛋白,则提示为肾小管性蛋白尿,应进一步寻找导致肾小管功能障碍的特殊原因。
如果尿蛋白定性结果为异常蛋白,则提示诊断为溢出性蛋白尿,此时需要做进一步的检查明确异常蛋白的性质。尿液中如果发现大量轻链免疫球蛋白或本周蛋白则提示为多发性骨髓瘤。尿液中如果发现大量的血红蛋白或肌红蛋白,则提示诊断为血红蛋白尿或肌红蛋白尿。
评估蛋白尿的策略图见图1-9。
4.葡萄糖和酮体
尿常规检查中葡萄糖和酮体项目对于筛查糖尿病患者十分有用。正常情况下,除极少量的葡萄糖在尿液中被正常排泄外(这部分葡萄糖含量没有临床意义,试纸也无法检测出来),几乎所有被肾小球滤过的葡萄糖均被近曲小管重吸收。如果滤过的葡萄糖远远大于近曲小管的重吸收能力,大量随尿液排泄出的葡萄糖就会被试纸检测出来。当肾脏近曲小管对葡萄糖重吸收达到极限时,此时的血糖浓度就是通常所说的肾脏糖阈值,大约为180mg/dl,如果血糖浓度超过这个值就会在尿液中检测出葡萄糖。
采用试纸检测尿液中葡萄糖的原理是双重连续酶学反应导致的比色改变。在第一步反应中,尿液中的糖和试纸中的糖氧化酶反应生成葡萄糖酸和过氧化氢。在第二步反应中,过氧化氢和过氧化物酶反应,造成试纸上的色原体发生氧化反应,从而产生颜色的改变。这种双重氧化反应对葡萄糖是特异的,并且和其他类型的糖之间没有交叉反应。但尿液的比重和温度提高时会降低试纸检测的敏感度。
通常不会在尿液中检测到酮体,但是当供应机体能量的糖类短缺,机体自身脂肪开始分解后,尿液中可以出现酮体。尿中酮体阳性主要发生在糖尿病酮症酸中毒的患者中,也会发生在孕期和经过长期饥饿或体重迅速减少的人群中。尿液中排出的酮体主要包括以下成分:乙酰乙酸、丙酮和β-羟基丁酸。在脂肪异常分解时,尿中酮体先于血浆中酮体出现。
试纸检测酮体是根据比色的原理;试纸上的硝酸盐和乙酰乙酸反应产生紫色。试纸可以检测出乙酰乙酸的浓度范围为5~10mg/dl,但试纸不能检测出丙酮和β-羟基丁酸。如果试纸检测尿中葡萄糖结果为阳性,也应该进一步检测尿中的酮体,以明确糖尿病的诊断。在酸性十分强的高比重尿液、颜色异常的尿液、含有左旋多巴代谢的尿液、含有2-巯基乙醇磺酸盐和其他磺酸化合物的尿液中可能会出现酮体检测假阳性的结果(Csakp,1987)。
图1-9 蛋白尿评估
5.胆红素和尿胆原
正常的尿液中不含有胆红素,只含有极少量的尿胆原。胆红素分为直接(结合)胆红素和间接胆红素。在肝细胞中胆红素和葡萄糖醛酸结合形成直接胆红素。直接胆红素分子量小,具有水溶性,正常情况下可以经过胆管从肝进入小肠,并在小肠中转化为尿胆原。因此,在正常情况下尿液中不出现直接胆红素,只有在肝病或者胆管梗阻等病理状态下尿液中才会出现直接胆红素。
间接胆红素分子量大,可以在血清中与白蛋白结合。间接胆红素不溶于水,即使在病理状态下在尿液中也不会检测出间接胆红素。
尿胆原是直接胆红素的最终代谢产物,直接胆红素经过胆管进入小肠,被肠道正常菌群转化为尿胆原。正常情况下大约1/2尿胆原从粪便中排泄出体外,另外1/2经过肠肝循环被再利用。少量被吸收的尿胆原(1~4mg/d)从肝的再利用过程逃逸,并最终从尿液中排出。溶血性疾病和肝细胞疾病会使胆色素分泌增加,从而造成尿胆原的增加。相反,胆管阻塞或者抗生素导致的肠道菌群失调都会影响直接胆红素转化为尿胆原,从而减少尿中尿胆原的水平。在这种情况下血浆中直接胆红素的水平会升高。
检测胆红素和尿胆原的试纸和检测方法有很多种,但基本的反应原理是重氮化合物与胆红素和尿胆原结合发生比色反应。检测含抗坏血酸(维生素C)的尿液中会出现假阴性的结果,因为这会降低检测出胆红素的敏感性。酚硫盐会将尿液染成橘黄色,这和胆红素的比色反应结果相似,会在酸性环境中呈红色,从而产生假阳性的结果。
6.白细胞酯酶和亚硝酸盐检测
白细胞酯酶阳性提示尿液中存在白细胞,而亚硝酸盐的存在强烈提示尿液中存在细菌。这两项检查可用来筛查患者有无尿路感染。尽管这些检测方法被广泛应用,但诊断尿路感染最准确的方法是通过镜检尿沉淀物以检测脓细胞,以及随后的尿细菌培养。所有泌尿科医师都应该能够完成尿沉渣镜检和解读其结果。白细胞酯酶和亚硝酸盐检测在泌尿科临床应用中并不是很重要,然而为了更全面,在这里简单描述。
白细胞酯酶和亚硝酸盐检测采用Chemstrip LN试纸。白细胞酯酶由中性粒细胞产生,能够催化和水解吲哚碳酸酯转化为吲哚酚(Gillenwsfor,1981)。吲哚酚氧化试纸上的色素原产生颜色变化。建议试纸浸没在尿液中5min后再行颜色比对,以保证足够的接触时间(Shaw et al,1985)。白细胞会随时间延长而发生破裂和溶解,导致检测的敏感性降低。并不是所有的尿路感染患者都有明显脓尿,所以部分尿路感染患者行白细胞酯酶的检测结果也可能是阴性,因此使用白细胞酯酶检测尿路感染时必须结合亚硝酸盐检测(Pels et al,1989)。
其他导致白细胞酯酶检测假阴性结果的原因包括尿比重增加、糖尿、尿胆原的存在、服用能改变尿液颜色的药物及摄取大量抗坏血酸(维生素C)。导致假阳性结果的主要原因是标本的污染。
亚硝酸盐出现在尿液中是不正常的,许多类型革兰阴性菌可以把尿液中的硝酸盐转化为亚硝酸盐。亚硝酸盐可以和试纸上的物质发生重氮化反应,从而形成易于检出的红染含氮物质。这种检测方法的特异性高达90%(Pels et al,1989),敏感性稍差,只有35%~85%。当尿液标本中细菌含量<105/ml时,亚硝酸盐的检测准确度下降(Kellogg et al,1987)。该检测方法和白细胞酯酶检测法类似,主要的假阳性原因是标本的污染(Kellogg et al,1987)。
试纸检测白细胞酯酶和亚硝酸盐能否取代镜检来筛查尿路感染一直存在争议。但这不应该成为困扰泌尿科医师的问题,因为他们应该常规做尿沉渣的镜检排查尿路感染。有人提出了将观察尿液外观和试纸检测白细胞酯酶及亚硝酸盐相结合的方案(图1-10)。据报道,该方法能检出95%的尿液感染,减少约30%的镜检(Flanagan et al,1989)。然而也有其他研究表明,试纸检测不能取代镜检。总之,还没有证据证明试纸检测白细胞酯酶和亚硝酸盐能完全取代尿沉渣镜检作为筛选尿路感染的方法(Bopp et al,1989)。以往的经验,无论何时接诊疑似尿路感染的患者,都应该先做尿沉渣镜检,再进一步做细菌培养。
图1-10 判断无症状人群是否需要尿沉渣镜检的方案(From Flanagan PG,Rooney P G,Davies EA,et al.Evaluation of four screening tests for bacteriuria in elderly people.Lancet 1989;1:1117.)