造影剂相关并发症
美国放射学会(ACR)将造影剂的NI反应分为以下几类(American College of Radiology,2013)。
1.轻度NI反应
庆幸的是,大多数NI反应都被划分为此类。症状与体征具有一定的自限性,没有进展性。这些症状包括以下几点。
治疗方案:治疗方案包括观察和安慰疗法,此类不良反应通常不需要任何干预或药物。如需药物治疗,可选用H 1受体拮抗药,如苯海拉明,该药物可多种途径给药,如口服、肌内注射,或以1~2mg/kg静脉应用(最高可达50mg)。需要警惕的是,这些不良反应可能会发展成更严重的类别;因此必要时需给予马来酸氯苯那敏4~10mg口服/肌内注射/静脉注射,或有焦虑症状可给予5mg地西泮。
2.中度NI反应
0.5%~2%的患者可出现下述反应,此类不良反应需要接受治疗,但不会危及生命。
治疗方案:这些表现通常很短暂,需要密切观察并治疗。治疗可给予氢化可的松100~500 mg肌内注射或静脉应用;支气管痉挛除了细支气管扩张药之外,还可采用β受体激动药吸入疗法,如异丙酯、特布他林吸入剂、沙丁胺醇,2~3吸/次。此类药物必要时可重复给予。
3.重度NI反应
高渗造影剂致死性不良反应的发生率大约为1/1000,相比之下低渗造影剂致死性不良反应少很多。上述两种造影剂导致的死亡率为1/170 000(Spring et al,1997)。危及生命的更严重的体征或症状包括以下几种。
治疗方案:此类不良反应需要立即治疗。患者通常需要急救护理,尤其是呼吸系统和心血管系统。如果支气管痉挛严重且对吸入剂没有反应,或者出现上呼吸道水肿(包括喉痉挛),应立即使用肾上腺素。快速给予肾上腺素是严重造影剂不良反应的治疗首选。1∶10 000的肾上腺素以0.01mg/kg或0.1ml/kg的剂量加入生理盐水缓慢静脉注射,并且可以根据需要每5~15min重复一次。如果没有静脉通路可用,推荐使用1∶1000的肾上腺素以0.01mg/kg的剂量(或者若体重<30kg,1∶1000的肾上腺素以0.01ml/kg的剂量,最大剂量为0.15mg;若体重>30kg,最大剂量为0.3mg)于大腿外侧肌内注射。皮下注射的效果则会大大减弱(Lightfoot et al,2009;American College of Radiology,2013)。有心脏疾病或正在使用β受体阻滞药的患者应慎用肾上腺素,因为此类患者肾上腺素可诱发阿尔法效应,从而可能引起严重的高血压或心绞痛。
抗组胺药在严重不良反应的治疗中不起主要作用。密切监测患者生命体征至关重要;发生低血压和心动过速预示极有可能出现过敏反应。心动过缓是血管迷走神经反应的征兆,因此应避免使用β受体阻滞药。静脉输注等渗液(如生理盐水或乳酸林格液)可治疗由过敏反应引起的低血压;要获得显著的血流动力学反应可能需要几升液体。如果补液和吸氧仍不能纠正患者的低血压,可应用血管加压药。最有效的血管加压药是多巴胺,输注速率为2~10μg/(kg·min)。
4.术前用药方案
目前,尚没有公认的预防性药物能避免血管内放射造影剂严重不良反应的发生。文献报道推荐的药物有皮质类固醇类药物、抗组胺药物、H 1和H 2受体拮抗药和麻黄碱。高危患者应在血管内放射性造影剂使用前及使用后12~24h服用皮质类固醇药物和抗组胺药。此类患者推荐使用低渗透性造影剂。为了减少造影剂不良反应发生的频率和(或)严重程度,建议采用以下几种药物预防方案。(https://www.daowen.com)
框图2-1介绍了两种常用的用药方案。
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研究表明,非离子型造影剂联合注射前应用皮质类固醇,相较于其他方案而言,会降低造影剂相关性不良反应发生的概率。然而,目前还没有对照研究能确定预处理是否能够改变严重不良反应的发生率。口服类固醇药物似乎比血管内用药效果更佳,泼尼松和甲泼尼龙效果相同。若患者不能口服药物,可以静脉应用200mg氢化可的松替代口服泼尼松。有共识表明,无论哪种给药方式,都应在造影剂注射前至少6h给予类固醇类药物。很显然,在造影剂注射前不足3h内给药并不能减少不良反应的发生(Lasser,1988)。
联合口服或静脉应用H 1受体拮抗药(如苯海拉明)可降低荨麻疹、血管性水肿和呼吸系统不良反应的发生率。紧急情况下,需要每4小时静脉注射皮质类固醇药物(如氢化可的松200mg),并于造影剂注射前1h加用H 1受体拮抗药(如苯海拉明50mg)。对于既往明确发生过造影剂不良反应的患者,主张更换不同的造影剂或许有效。当然,造影剂不同,术前给药方案也不相同。
IRCM血管外滴注后发生不良反应虽然罕见,但曾有相关报道(如逆行肾盂造影)。因此,对于既往在非血管研究中存在严重造影剂IA反应或NI反应的患者,推荐术前使用类固醇类药物。
5.迟发性造影剂相关性不良反应
造影剂给药后的3h到7d发生的不良反应称之为迟发性造影剂相关性不良反应。有14%~30%的患者在离子单体注射后产生了该类不良反应,而使用非离子单体注射后有8%~10%的患者产生此类不良反应。皮肤反应是迟发性造影剂相关性不良反应中最常见的形式,报道的发生率为0.5%~9%;其中最常见的反应包括皮疹或非风团样的瘙痒。除此之外,也可以出现恶心、呕吐、嗜睡、头痛和流感症状。这些症状和体征几乎都能自愈。
6.造影剂注意事项
(1)心脏疾病:有潜在心脏疾病的患者(包括胸痛和心搏骤停)会增加心血管不良反应的发生率和(或)严重程度。肺血管造影、心脏内和冠状动脉注射的风险最高。可能的反应包括低血压、心动过速和心律失常。更严重但不常见的反应包括充血性心力衰竭、肺水肿和心搏骤停。
(2)造影剂外渗:大量的造影剂外渗通常是由于大剂量快速注射造影剂时未使用具有暂停注射功能的注射安全监控设备如皮肤阻抗检测装置。当发生大量血管内放射性造影剂外渗时,可能会出现肿胀、水肿、红斑、疼痛和蜂窝织炎,最严重的后果可能不会立即显现,因为炎症反应通常在24~48h最严重。目前认为,主要的基本机制是造影剂的高渗性。也可能出现骨筋膜室综合征引起的机械压迫,从而导致组织坏死。处理方法是立即停止注射,通知责任医师,并将受影响的肢体抬高到心脏水平之上。如果造影剂渗出较多,建议用手按摩以促进排出。如果患者出现症状,可能需要请整形外科会诊。在某些大量外渗的情况下,可能需要到医院进行观察或于诊所密切随访。
(3)二甲双胍:二甲双胍是一种治疗糖尿病的口服降糖药物,可通过肾排泄,具体机制可能是通过肾小球滤过和肾小管排泄。双胍类药物可以刺激肠道产生乳酸。某些情况可减少二甲双胍的排泄或增加血清乳酸,如肾脏疾病(降低二甲双胍排泄)、肝病(降低乳酸代谢)和心脏疾病(增加无氧代谢)。正在使用二甲双胍的2型糖尿病患者在给予血管内放射性造影剂后可能出现药物积聚,导致双胍乳酸酸中毒,出现呕吐、腹泻和嗜睡症状;其中约50%患者可能会致命(Wiholm and Myrhed,1993)。而双胍类乳酸酸中毒在肾功能正常的患者中很少见。因此,对于肾功能正常且没有已知并发症的患者,在使用血管内放射性造影剂之前不需要停用二甲双胍,也不需要在影像检查后复查肌酐。但是对于肾功能不全的患者,应在检查当天停用二甲双胍48h。检查结束后48h应复查肌酐,肾功能正常才可以应用二甲双胍(Bailey and Turner,1996)。当钆的剂量在0.1~0.3mmol/kg的常用剂量范围内时,行钆增强MRI检查前不必停用二甲双胍。
(4)造影剂相关性肾病:尽管现在造影剂相关肾病(CIN)尚没有规范的解释,但如果在给予碘化造影剂后48h内发生下列情况之一,即可进行诊断:血清肌酐升高,超过0.3mg/dl;在造影剂注射6h后,血清肌酐从基线值增加50%以上或尿量<0.5ml/(kg·h)(Mehta et al,2007)。造影剂相关性肾病的确切原因仍然是未知的,目前认为与肾小管毒性、肾小管阻塞及血管收缩引起的肾缺血等综合因素有关(Katholi et al,1998;Heinrich et al,2005)。高剂量的血管内放射性造影剂可引起部分患者肾功能损害,持续3~5d,并且肌酐水平通常在10~14d恢复至基线。据估计造影剂相关性肾病的发生率为2%~5%,其中高达25%患者会持续存在肾功能不全。此类不良反应的临床表现变化很大,可能没有明显的临床表现,抑或进一步发展成为少尿。肾功能正常患者发生造影剂相关性肾病的案例很少见(Pannu et al,2006;Kelly et al,2008)。造影剂相关性肾病是住院患者急性肾衰竭的第三大常见病因(Nash et al,2002)。
造影剂相关性肾病与患者相关的风险因素主要有慢性肾病(肌酐清除率<60ml/min)、糖尿病、脱水、利尿药的使用、高龄、充血性心力衰竭、高血压、血容量不足及心室射血分数低于40%。糖尿病合并慢性肾功能不全的患者发生造影剂相关性肾病的风险最高,其他危险因素包括化疗、氨基糖苷类或非甾体类抗炎药的使用、高尿酸血症及影响肾血流动力学的疾病(如终末期肝病和肾病综合征)。此外,副蛋白血症综合征(如多发性骨髓瘤)、肾移植史、肾肿瘤、肾脏手术或单肾的患者也可能具有较高的造影剂相关性肾病的风险。
最常见的非患者相关的诱因是高渗透性造影剂、离子对比度、对比黏度增加,在短时间内进行多次对比增强研究,以及大剂量造影剂的使用(Pannu et al,2006)。
尽管放射科医师和泌尿外科医师之间进行了重要的讨论,但多数文献仍没有提供禁止使用造影剂的肌酐水平的绝对值。造影剂相关性肾病的预防一直是许多研究的主题,其结果已被多种不同的荟萃分析所总结。在这些荟萃分析中,研究参与者的基线血清肌酐范围为0.9~2.5mg/dl。在一项调查中,放射学实践中有关血清肌酐临界值的界定差异很大。其中35%的受访者使用1.5mg/dl,27%的受访者使用1.7mg/dl,31%的受访者使用2.0mg/dl(平均值为1.78mg/dl)作为无其他风险因素患者的临界肌酐值;糖尿病患者的阈值更低一些(平均值为1.68mg/dl)。终末期肾病患者几乎没有肾功能,不存在造影剂相关性肾病的风险,可接受低渗或等渗造影剂(Elicker et al,2006)。
造影剂相关性肾病的预防一直备受关注,并成为多项不同研究的课题。水合作用是预防造影剂相关性肾损伤的重要一环。围术期在造影剂静脉输注前的12h至输注后12h,用生理盐水以100ml/h速度的静脉输注补液,可降低静脉应用造影剂后CIN的发生率(Solomon et al,2007)。碳酸氢钠预防静脉使用碘化造影剂的相关性肾损伤尚不十分明确(N-乙酰半胱氨酸的使用对于造影剂相关肾损伤的保护作用亦存在争议)(Safi rstein et al,2000)。目前并没有足够的证据推荐使用碳酸氢钠,因此尚不能替代生理盐水起初筛与水化的作用(Zoungas et al,2009;Newhouse and RoyChoudhury,2013)。有研究表明,呋塞米可增加造影剂相关性肾病的风险(Pannu et al,2006;Kelly et al,2008)。