磁共振造影剂
由于MRI(磁共振显像)相较于CT在软组织成像方面达到了前所未有的细致,导致最初认为MRI不需要造影剂增强。然而,直到2005年几乎50%的MRI检查运用了造影剂增强技术。胞外MRI造影剂包含多种潜在的顺磁金属离子,如铜、锰、钆(Gd)。钆的化学性质最为强大,其拥有7个未成对电子,但同样因为其毒性强大,需要一类螯合物包装储存。类似于钆离子的顺磁性元素离子,是一类正向的增强剂,可降低T1或T2加权像的弛豫时间,并可增加在T1加权像上的信号强度(SI),但对于T2加权像几乎无影响。
1.钆
以钆为主要成分的造影剂(GBCM)所诱发的急性不良反应的概率低于碘化造影剂使用所发生的概率。在注射0.1或0.2mmol/kg钆的螯合物后,急性不良反应的发生率为0.07%~2.4%。绝大多数不良反应是轻微的,如注射部位发冷、恶心、呕吐、头痛、注射部位疼痛或发热、感觉异常、头晕和瘙痒。“类过敏反应”的发生率为0.004%~0.7%,包括皮疹、荨麻疹,其中荨麻疹最为常见;患者几乎不会发生支气管痉挛。严重的威胁生命的过敏性或非变态反应性过敏反应非常罕见(0.0001%~0.001%)。在一项687 000名使用钆造影剂进行MRI检查的荟萃分析中,只有5例发生了严重不良反应。在另一项基于2000万患者的钆用药调查中,仅有55名患者(0.0003%)有严重不良反应。有报道表明,钆螯合剂可诱发致命的不良反应,但极其少见(Murphy,1999)。尚未有研究表明患有镰刀红细胞贫血症的患者接受含钆类造影剂注射时,会诱发血管闭塞或溶血并发症(Elicker et al,2006;Dillman et al,2011)。在推荐剂量下应用于MRI增强检查的含钆类造影剂不具有肾毒性。然而,由于严重肾功能不全患者发生肾性系统性纤维症(NSF)的风险高,因此在该类群体中使用钆造影剂需要一些预防措施并对目前的推荐剂量做完善缜密的评估。
胞外MRI造影剂会干扰某些血清化学分析。例如,在Gd增强磁共振检查后24h内进行血清钙的测定,即使血清钙实际在正常范围内也会得到低钙血症的错误结论。其他电解质,如铁、镁,铁结合能力及锌的测定也可能产生错误的结果。注射Gd造影剂24h后进行的生化评定结果更加可靠。
2.肾性系统性纤维症
NSF是皮肤、皮下组织、肺、食管、心脏和骨骼肌肉的纤维化疾病。最初的症状通常包括皮肤增厚和(或)瘙痒,症状和体征可能迅速进展,如一些患者在接触造影剂后的数天内可发生挛缩和关节僵硬。NSF引起内脏器官受损时可能也会导致患者猝死。
1997年,在没有接触过含钆造影剂的透析患者中曾有NSF的报道。以往,此类疾病被称为肾源性纤维性皮肤病。在2006年,有一份独立报道显示,晚期肾脏疾病患者与含钆类造影剂密切相关(Cowper et al,2000;Grobner,2006;Marckmann et al,2006)。目前普遍认为,钆类造影剂的使用是诱发NSF的一个必要因素,NSF的发病时间在2d到3个月,罕有数年后发病的案例(Shabana et al,2008)。早期症状包括远端肢体的亚急性肿胀,随后是严重的皮肤硬化表现,最后甚至出现器官损害。在2007年由美国放射学会(ACR)进行的一项调查中,有27个相关研究机构报道的156例NSF患者,其中有140例接受过钆类造影剂。有78名患者已明确使用的具体的造影剂名称,其中有45人使用钆双胺,17人使用钆喷酸葡胺,13人使用钆喷酰胺,3人使用钆贝葡胺。使用钆的NSF案例也有报道。其中有许多患者除了使用钆双胺和钆喷酸葡胺,同时也使用了其他造影剂(American College of Radiology,2013)。急性肾损伤患者中有12%~20%被确诊为NSF。慢性肾疾病患者行含钆类造影剂的MRI检查后诱发NSF的可能性为1%~7%(Todd et al,2007)。(https://www.daowen.com)
要点:造影剂
•正在口服二甲双胍类降糖药物治疗的合并肾功能不全的2型糖尿病患者,使用血管内放射性造影剂后,有发生双胍类乳酸酸中毒的风险;他们应在检查前一天停用二甲双胍,且于检查结束48h后复查血清肌酐值,若肌酐正常,才可以继续使用二甲双胍。
•造影剂不良反应的高危患者包括既往有不良反应史、哮喘史、严重心脏病、肾功能不全、脱水、镰状细胞贫血、焦虑、恐惧、甲状腺功能亢进和肾上腺嗜铬细胞瘤的患者。
•1∶10 000的肾上腺素以0.01mg/kg或0.1ml/kg的剂量溶于生理盐水缓慢静推,并且可以根据需要每5~15分钟重复一次。如果没有静脉通路可用,推荐使用1∶1000的肾上腺素以0.01mg/kg的剂量(或者体重<30kg,1∶1000的肾上腺素以0.01ml/kg的剂量,最大剂量为0.15mg;体重>30kg,最大剂量为0.3mg)于大腿外侧肌内注射。
•造影剂肾病最高危的患者是合并糖尿病和脱水的患者。
•预防不良反应的发生至少要在注射前6h给予类固醇类药物。
肾小球滤过率(GFR)<30ml/(min·1.73m2)的非慢性透析患者在成像方式的选择方面最为困难。接受碘化造影剂的增强CT检查可诱发过敏性不良反应;接受含钆类造影剂的增强MRI检查也存在极大的诱发NSF的风险。最近的数据表明,GFR<15ml/(min·1.73m2)的患者NSF的风险最大。这些患者在接受含钆类造影剂的增强MRI检查后有1%~7%发展成为NSF,而肾小球滤过率(GFR)更高一些的患者的发病率要低得多(Kanal et al,2008)。在慢性肾脏疾病患者中,建议尽可能避免使用造影剂。如果MRI检查必须要使用造影剂,建议使用最小剂量GBCM(需要获得诊断学研究)。在这种情况下,应告知患者GBCM应用的风险,征求患者同意才可继续完成检查。目前没有证据表明任何一种GBCM在这类患者中是完全安全的,然而,有些人建议避免钆双胺的使用,并考虑使用大环类制剂(Kanal et al,2008)。对于GFR>30ml/(min·1.73m2)的慢性肾脏疾病患者,认为使用0.1mmol/kg或者更少剂量的GBCM诱发NSF的风险极低,甚至没有任何风险。GFR>60ml/(min·1.73m2)的患者似乎并没有发展成为NSF的风险;因此目前已达成共识,即所有的GBCM均安全适用于这类患者。美国放射学会在其出版的杂志中强调,目前关于NSF的研究信息及与GBCM关系的研究仅仅在初始阶段,需要进一步的研究来更好地理解这种潜在风险的并发症。