囊性和实性肾肿物

急诊科患者经常进行CT检查增加了肾肿物的检出率。使用CT成像,肿块可以成像为简单或复杂的囊肿或实性肿物。根据HU衰减量表,我们估算单纯肾囊肿的HU值接近于零(图2-17)。

图2-17　肾计算机断层扫描(CT)显示正常肾源性进展。A图.未经增强的CT扫描在肾门的水平显示右(R)肾和左(L)肾CT衰减值略小于肝(H)和胰腺(P)。A.腹主动脉;M.腰肌;S.脾;V.下腔静脉。B图.在皮质期获得的增强CT扫描,通常在造影剂注射后25~80s,显示肾皮质(C图)相对于髓质(M)的增强。双侧肾动脉以实心箭头表示。主肾静脉(空心箭头)对主动脉(A)和动脉的显影较弱。D.十二指肠;P.胰腺;V.下腔静脉。C.CT扫描在均质肾相图中获得,一般在造影剂给药后85s和120s,显示肾实质均匀、一致、增加的肾实质衰减。正常肾盂(RP)的厚度是很薄的,或在CT扫描时不可见。A.腹主动脉;V.下腔静脉。D图排泄阶段获得的CT扫描在双侧肾盂(RP)在造影剂给予3min后可见造影剂出现

将肾肿物的平扫CT图像与皮质期、髓质期或排泄期获得的CT增强图像进行比较时,HU值(肾肿物测量值)增加15~20HU通常可确定肾癌的存在。在肾实质性增强的最大水平期间,当扫描肾内小囊肿(≤1.5cm)时,假性增强最大。尽管使用了薄层螺旋CT数据采集技术(Birnbaum et al,2002),但这种效应的大小随着扫描仪类型而变化,若其足够大则可影响到肿瘤的成像。脂肪的增强值应<10HU,这对于血管平滑肌脂肪瘤来说具有诊断意义。高密度囊肿在对比图像和延迟相图像之间没有密度上的变化(图2-18)。(https://www.daowen.com)

复杂的囊性肿块的分类通常是基于Bosniak分类系统(Bosniak classification system)。区分具备手术指征的病变与不具备手术指征的病变的最重要标准是组织的血供或增强程度。BosniakⅠ、Ⅱ和ⅡF类病灶无可测量的增强范围。Ⅰ类病变是单纯的囊肿,被认为是良性的。Ⅱ类病变较为复杂,可能有钙化、高衰减性流体和多个薄隔膜。Ⅲ类病变更复杂,钙化区域较小,并且在可测量的增强局部也可能具有不规则的壁或隔膜。CT扫描发现难以归类为Ⅱ类或Ⅲ类的囊性病变,归类为ⅡF类。据报道,Bosniak Ⅲ病变在60%的病例中是恶性肾细胞癌,需要密切随访或手术摘除。Bosniak Ⅳ类病变是符合Ⅲ类标准的囊性肿块,但也有增强邻近或独立于囊壁或隔膜的软组织成分;据报道的病例,它们100%是恶性肾细胞癌(Bosniak,1997;Curry et al,2000;Israel and Bosniak,2005)。

图2-18　在未增强的图像(A)上不容易看到右肾下极小的肾细胞癌。在皮质期图像(B)上,病灶在肾髓质可显示为高强化灶。在肾图(C)和肾盂造影(D)图像上,描绘了髓质和皮质内的病变(箭头)的范围(From Brink JA,Siegel CL.Computed tomography of the upper urinary tract.ln:Pollack HM,McClennan BL,Dyer R,et al,editors.Clinical urography.2nd ed.Philadelphia:Saunders;2000.)