(一)肾超声检查
泌尿外科医师因对肾及后腹腔拥有深入的外科解剖学知识,故对于一些特殊腹部超声检查的操作及解释有独特的优势。这些技能与在病房或手术室的工作息息相关。泌尿外科医师通常在一些特殊的临床适应证的情况下才进行腹部超声检查,而常规的腹部超声检查则进行得较少。在大多数临床表现,泌尿外科医师都会选择进行局限的后腹腔超声检查。
1.技术要点
进行肾超声检查时通常选用3.5~5MHz的曲阵换能器。高频换能器通常应用于小儿患者。对于术中或腹腔镜下情况,通常选用6~10MHz的线阵换能器。
进行右肾超声扫描时患者体位为仰卧位。右肾通过腹部右上限锁骨中线起始处定位。在矢状面,换能器应侧向移动直到肾正中矢状面被显示出来。在矢状面显示出前侧与后侧以后,逆时针旋转探头90°。肾正中横切面可以显示包含肾静脉的肾门。肾应当从上到下的扫描。
超声扫描左肾的技术与右肾完全相同。然而,左肾相较右肾要更靠向头侧。因结肠脾曲的存在,故肠道气体干扰的问题在左侧更严重。显示左肾通常要求患者行侧卧位。显示左肾时缺少肝脏作为透声窗,并且在完全标准的矢状面显示左肾相对更为困难。
2.适应证
(1)评估肾及其周围组织。
(2)评估上尿路扩张。
(3)评估妊娠期间侧腹部痛。
(4)评估因肾功能不全、造影剂过敏及身体障碍而不适合进行静脉肾盂造影、计算机断层扫描或磁共振成像的血尿患者。
(5)评估上尿路排尿情况。
(6)评估及监测尿路结石。
(7)肾占位消融术中对肾实质及血管的显像。
(8)寻找经皮肾集合系统穿刺通路。
(9)引导经皮肾穿刺活检、囊肿抽吸或肾占位消融术。
(10)肾或输尿管术后评估。
(11)肾移植术后评估。
3.正常结果(https://www.daowen.com)
了解肾在后腹腔的相关解剖位置对肾脏超声检查有很好的帮助。这些知识可以帮助识别肾正中矢状线,其正是检查整个肾的参照点(图3-24)。
图3-24 A.肾的下极相较上极向人体侧面倾斜15°;B.在冠状面,肾整体向人体背侧旋转30°。肾的下极相较上极稍偏朝向人体腹侧
成年人右肾在矢状面可以显示出相较肝脏低回声的肾皮质。肾回声的中心带是高回声区域,其中包含着肾门脂肪组织、血管及集合系统。肋骨引起的遮挡肾下极的声影可以通过向人体侧面移动探头或将探头移动至肋间部位来消除。嘱患者深吸气,可以使患者肾脏向下移动以便更好地显影(图3-25)。
肾的回声反射性随着年龄而改变。婴儿的肾皮质回声相较成年人更高。另外,婴儿的肾回声中心带更小且不那么明显。在成年人中,肾皮质的回声相较肝通常更低(Emamian et al,1993)。在慢性肾疾病患者中,肾皮质通常变薄且相较肝呈等回声或高回声(O’Neill,2001)。
肾的大小在个体的整个生命周期中是会发生变化的。儿童肾大小的列线图受很多指标影响,如患儿的年龄、身高及体重。成年人肾平均长10~12cm,宽4~5cm。肾体积的测量适用于一些严重的肾损伤。肾的尺寸应当在正中矢状面及正中横截面获得,在其他平面获得的测量值可能会偏低。肾实质的厚度是肾被膜至肾回声中心带的平均距离,完成此项测量所选取的测量点是相对主观的。通常测量肾实质厚度所选择的部位为矢状面下的肾外侧(图3-26)。尽管没有统一的标准,但一般认为成年人肾皮质厚度应>7mm(Roger et al,1994),肾实质厚度应>15mm(Emamian et al,1993)。
多普勒超声对于评估肾动静脉及肾血管阻力有很大帮助。多普勒模式对评估肿瘤相关新生血管及正确地识别肾盂低回声结构有所帮助,如肾盂旁囊肿、肾静脉或扩张的集合系统。
4.操作应用
图3-25 肾的正中矢状面。注意图中相较肾皮质(C)呈低回声的肾锥体(P);肾回声中心带(B)相较肾皮质呈高回声。肾上下极距离的测量值在正中矢状面最大。在标准的矢状平面可以寻找到肾脏的水平长轴
图3-26 造成肾实质与肾皮质厚度的差距的主要原因是肾实质厚度是测量肾脏回声中心带到肾包膜的距离,而肾皮质厚度是测量肾锥体到肾包膜的距离
经皮肾穿刺活检在过去的二十多年里,多个小组已经将其作为一种诊室操作,并认为是一种安全、有效的操作(Christensen et al,1995;Fraser and Fairley,1995;Hergesell,1998)。在由Christensen及他的同事们 (1995)进行的一项纳入131例超声引导下经皮肾穿刺活检的研究中,相关并发症发生率为21%(其中18%为轻微并发症,3%为严重并发症)。在研究中,随着活检患者量的增加,并发症发生率却并未随之增加,然而出现严重高血压的患者数却增加了。Fraser及Fairley(1995)对118例门诊超声引导下肾穿刺活检及232例住院超声引导下肾穿刺活检进行比较,发现两者的并发症发生率并无差异。Hergesell(1998)回顾了1090例局麻超声引导下经皮肾穿刺活检,只有1例因出血需进行介入放射治疗,2.2%(1090例中的25例)的患者因轻微出血需要进行保守治疗,0.8%(1090例中的9例)的患者为自限性轻微出血。使用多普勒超声进行人群亚分组后,不影响血流动力学的动静脉瘘发生率为9%(533例中的48例)。98.8%的患者都能获得足够的活检组织。
Al-Hweish及Abdul-Rehaman (2007)随访了两组患者。第一组患者(n=22)是在活检后住院观察24h者,第二组患者(n=22)是活检后观察6h后出院者。仅在第二组中有1例患者发生自限性肾周小血肿。肉眼血尿(第一组:13.6%,第二组:9.1%)是在住院观察6h内唯一发生且有差异的并发症。
儿童患者 (Davis et al,1998;Kamitsuji et al,1999;Hussain et al,2003)及老年患者(Kohli et al,2006;Stratta et al,2007;Moutzouris et al,2009)进行超声引导下肾穿刺活检的有效性及安全性同样被报道过。
5.局限性
有一些患者不适合行肾超声检查,如肥胖、肠道积气及畸形可能导致难以完成肾超声检查。肾超声对<2cm的肾占位敏感性不高(Warshauer et al,1988)。在除肾血管平滑肌脂肪瘤以外,肾超声对于分辨占位种类的特异性不高。肾血管平滑肌脂肪瘤在超声检查下有其特殊的鉴别表现(高回声),但有些小的肾细胞癌在超声下也无法与肾血管平滑肌脂肪瘤相区分(Yamashita et al,1992;Forman et al,1993)。