经腹盆腔超声检查
经腹盆腔超声检查对于泌尿外科医师是一种极其多功能的工具。这是一种评估男性下尿路及前列腺或女性膀胱的非侵入性检查。经腹超声检查最常选取的是3.5~5.0MHz的曲阵换能器。对于儿童患者,可以选取更高频率的换能器。对于只需要测量残余尿或膀胱体积的情况,通常可选取自动膀胱扫描仪。
1.技术要点
膀胱超声检查最常选取的体位是仰卧位,且检查者位于被检查者的右侧。检查应在一个温暖的室内进行,并且应使用治疗巾保证患者舒适及隐私。如果需要,可将一个圆滚垫置于患者臀部之下。检查技术要点根据当时情况及拟行检查原因有所不同,但总的来说应该在膀胱适度充盈的情况下进行扫描。膀胱应该在矢状面及横截面进行扫描,并且将探头朝向盆腔以显示位于耻骨下的膀胱。虽然在经直肠超声检查膀胱时前列腺无法与膀胱以同样的分辨率显像,但可显示其大小或形态。虽然经腹超声检查是检查膀胱最常用的超声检查方式,但同样也可通过经直肠或经阴道来进行检查。这些方式对于那些肥胖或无法进行经腹超声检查的患者很有帮助。
2.适应证
(1)测量膀胱体积或排尿后残余尿量。
(2)评估前列腺大小及形态。
(3)显示膀胱出口梗阻的继发征象。
(4)评估膀胱壁的结构及厚度。
(5)评估下尿路来源血尿。
(6)探查输尿管囊肿。
(7)评估输尿管梗阻。
(8)探查膀胱周围积液。
(9)评估膀胱内血凝块。
(10)确认尿管位置情况。
(11)帮助移除尿管。
(12)引导耻骨上膀胱造瘘。
(13)尿动力检查前后确定膀胱容量。
3.正常结果
经腹盆腔超声检查需要包括对膀胱腔内、膀胱壁结构及厚度的评估。如若出现类似结石或肿瘤等病变需要记录在案。膀胱周围组织也应被评估,包括远端尿道、男性的前列腺及女性的子宫和卵巢(图3-27)。输尿管口的排尿(喷尿)也能被显像。目前对于显像输尿管口排出的尿液(喷尿)的临床价值还有争议,但如需明确是否有输尿管口喷尿就需要连续进行至少10min的监测(图3-28)(Delair and Kurzrock,2006)。
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图3-27 A.女性患者膀胱(BL)的横截面,并且可以看到子宫图像(U);B.膀胱矢状面图可以看到子宫位于膀胱后面
图3-28 在这幅膀胱横截面能量多普勒超声图中,可以看到左侧输尿管口(长箭头所指处)及右侧输尿管口(短箭头所指处)喷尿
通过横截面及矢状面的测量可以计算出膀胱体积(图3-29)。多项研究表明,对于膀胱体积为100~500ml时,这样计算的膀胱体积在实际膀胱容量的10%~20%(Simforoosh et al,1997;Ghani et al,2008b;Park et al,2011)。测量膀胱壁的厚度可以帮助临床医师了解膀胱出口梗阻程度(图3-30)。膀胱壁的厚度随膀胱充盈程度及测量位置而改变。现在已经证明根据测量膀胱壁厚度来确定是否有膀胱出口梗阻的准确度要高于自由尿流率、排尿后残余尿量及前列腺体积(Oelke et al,2007)。
图3-29 测量膀胱体积使用以下公式:膀胱体积=宽径(横截面)×高径(横截面)×长径(正中矢状面)×0.625。在矢状面图中,膀胱顶端(D)在图左侧,前列腺(P)在图右侧
进行经腹前列腺超声检查需要将超声探头角度调整朝向耻骨下。在横截面,换能器向下扇形移动,直到寻找到前列腺的最大横径。这样就可以测量前列腺的宽度和高度(图3-31A)。然后顺时针旋转探头90°来显像前列腺矢状面。扇形移动换能器直至找到前列腺中线;这时的标志是寻找到膀胱颈的V形凹陷(图3-31B)。根据前列腺增生程度及是否出现前列腺中叶的情况,这个V形的明显情况及前后位置会有所不同。应在矢状面完成膀胱颈至前列腺尖部的测量。前列腺尖部可以通过低回声尿道引导来确定。
图3-30 膀胱壁厚度可能提供膀胱出口梗阻的相关信息。在这幅矢状面图中,膀胱壁的厚度在靠近中线的后壁被测量(箭头所指处),注意图中增厚膀胱壁上的小梁形成
图3-31 A.经腹超声检查对于评估前列腺体积和形态学极其有帮助。前列腺体积可以用以下公式计算:前列腺体积(ml)=宽径(cm)×高径(cm)×长径(cm)×0.523。B.在这幅前列腺(P)矢状面图中,膀胱颈呈现V形凹陷(长箭头所指处)。注意图中典型的膀胱三角区高回声(短箭头所指处)
前列腺突入膀胱的程度对预测膀胱出口梗阻有一定价值。突入膀胱内的前列腺与膀胱出口梗阻相关的尿流动力学改变有很大关系(Chia et al,2003;Keqin et al,2007)。其测量方式是在矢状面画一条相当于膀胱底部的线,然后测量前列腺突入膀胱组织顶点与这条线的垂直距离(图3-32)。
图3-32 在这幅前列腺矢状面图中,前列腺中叶突入膀胱(A)。通过画B线标记膀胱底部。A线长度就代表着前列腺突入膀胱的程度
经腹前列腺超声检查可以很好地了解前列腺部尿道长度、前列腺中叶的大小和结构及膀胱出口梗阻的继发性生理改变。这些信息对制定膀胱出口梗阻治疗方案很有价值。
4.操作应用
经腹超声引导下膀胱抽吸术伴或不伴导管置入术已经广泛应用在新生儿、儿童及成人身上(Gochman et al,1991;Wilson and Johnson,2003)。经腹盆腔超声也应用于膀胱结石治疗上(Ikari et al,1993;Sofer et al,2004)。经超声引导抽吸术也应用于膀胱穿孔后的腹腔引流(Manikandan et al,2003)。
5.局限性
如若在膀胱排空的情况下进行经腹盆腔超声检查则获得的信息不多。鉴别远端输尿管梗阻、膀胱结石、膀胱肿瘤时都需要膀胱保持充盈。尽管评估前列腺大小及形态可以在膀胱空虚的情况下进行,但在膀胱充盈时进行检查更为容易。一些腹部隆起或脂肪较多的患者进行盆腔超声检查较为困难。虽然自动膀胱扫描仪使用超声测量膀胱体积及残余尿量,但却不属于影像学方法。缺少影像学信息可能导致在肥胖、膀胱血块、腹水、膀胱憩室及膀胱周围积液(如尿囊肿或淋巴囊肿)的情况下测量残余尿量不准确。