阴囊超声检查
没有其他学科能比泌尿外科更适合使用超声对阴囊进行评估了。泌尿外科医师有充分的外科解剖学知识和处理及诊断阴囊疾病的经验。因为阴囊及其内容物比较表浅,高频换能器可以生成拥有极佳解剖学和生理学细节的图像。图像信息可以与体格检查发现相互联系起来。
1.技术要点
想要良好地完成阴囊超声检查,声学相关技术非常关键。总的来说,检查应在一个安静、温暖、舒适的房间内进行。患者应取仰卧位,阴囊应使用布巾或大腿前侧垫起。应使用治疗巾将患者阴茎挪开并覆盖以保证检查顺利进行及保护患者隐私。需要使用大量的耦合剂来保证换能器与阴囊皮肤的良好传声界面,因为阴囊毛发引起的小气泡会造成伪影。使用换能器完整并轻柔地接触阴囊皮肤很重要,因为过度的挤压会导致睾丸的移动或压缩。睾丸压缩可能会改变其回声反射性并导致正常解剖细节显像不清晰。另外,压缩会严重地影响体积的测量。
阴囊超声通常选用7~18MHz的高频线阵换能器。换能器大概4.0~7.5cm宽。一些超声检查医师更偏爱具有更高操作性的4cm宽换能器,而另一些医师则喜欢选择能更轻易地在矢状面完整地显示睾丸的7.5cm宽换能器。显像应系统地进行,需要包含睾丸的矢状面及横截面。矢状面的检查应从中线开始向两侧检查,在横截面应从中央横截面向睾丸上下极检查。另外,附睾及全部阴囊内容物都应被显像检查。
2.适应证
(1)评估睾丸及阴囊占位。
(2)评估阴囊及睾丸疼痛。
(3)评估阴囊创伤。
(4)评估不育。
(5)阴囊术后随访。
(6)评估阴囊空虚或异常。
3.正常结果
测量睾丸的大小及体积非常重要。睾丸的回声结构应该明确描述(图3-33)。比较两侧睾丸的回声反射性很重要,因为一些浸润性疾病会导致整个睾丸弥漫性病变,只有与对侧睾丸相比较才能发现(图3-34)。例如,淋巴瘤或白血病侵犯睾丸可能会导致单侧睾丸弥漫性的低回声或等回声改变(Mazzu et al,1995)。如果睾丸周围有液体出现,附睾、睾丸及附睾附件则能更容易被发现(图3-35)。
图3-33 在这幅睾丸纵视图中,附睾头(E)在图左侧,睾丸下极在图右侧。正常的睾丸解剖回声特点是均匀细小颗粒状回声
使用彩色或能量多普勒超声检查可以检测正常睾丸血流信号(图3-36)(Barth and Shortliffe,1997)。睾丸内的血流速度比较低,PSV通常<10cm/s(Middleton et al,1989)。睾丸内血流主要来自于睾丸动脉,睾丸动脉最终分支后为两侧睾丸内各个睾丸小叶供血。每个睾丸小叶的纤维隔汇合成睾丸纵隔,睾丸纵隔在矢状面图中是高回声线型结构(图3-37)。
图3-34 同时显像双侧睾丸对排除睾丸弥漫浸润性病变很有帮助,如淋巴瘤侵犯睾丸,否则单侧睾丸的弥漫性均匀回声改变会被遗漏。在这个例子中,两侧睾丸都是正常均匀回声。这个视图需要记录两个睾丸是否都存在(https://www.daowen.com)
图3-35 睾丸周围液体的出现(F)可以帮助附睾附件(A)及睾丸附件(B)的显像
图3-36 A.能量多普勒显示的正常睾丸内血流信号;注意图中的附睾囊肿(短箭头所指处);B.彩色多普勒显示睾丸中不规则病变中有增多的血流信号,考虑为坏死性血管炎,注意图中少血管的低回声区域(长箭头所指处)
图3-37 睾丸矢状面图可见高回声的睾丸纵隔(箭头所指处)。睾丸纵隔是睾丸纤维隔汇合而成的正常睾丸结构
频谱多普勒超声对评估睾丸内血流很有帮助,当睾丸内血流阻力指数>0.6时提示可能会存在生精功能损害(图3-38)(Biagiotti et al,2002;Pinggera et al,2008;Hillelsohn et al,2013)。
4.操作应用
图3-38 频谱多普勒显示这位精子异常患者睾丸内血流收缩期峰值流速为5.3cm/s,血流舒张末期流速为1.94cm/s,计算的血流阻力指数为0.63
使用超声定位睾丸内结构及引导经皮穿刺比较容易。一些较小触诊阴性的病变可以通过超声定位,并引导经皮穿刺活检或为方便进行切开活检时定位而注射染料(Buckspan et al,1989)。
目前,使用超声引导的治疗应用包括经皮穿刺睾丸精子吸取术(Friedler et al,1997;Belker et al,1998;Khadra et al,2003)及经皮穿刺附睾精子吸取术(Craft et al,1995;Belker et al,1998;Levine and Lisek,1998;Meniru et al,1998;Rosenlund et al,1998;Lin et al,2000;Pasqualotto et al,2003)。在未来超声引导的治疗应用可能会包括将精原干细胞移植到经过生殖细胞毒性治疗后没有精子的睾丸内。
5.弹性成像
近期的两个研究使用实时弹性成像来区分睾丸良恶性病变,因为恶性病变通常因较其周围组织具有更高的血管及细胞密度而导致硬度增加。Goddi及他的同事们(2012)对88例睾丸共144处病变使用实时弹性超声进行评估发现其阳性预测值为93%,阴性预测值为96%,准确率为96%(见图3-19)。Aigner及他的同事们(2012)评估了对50处病变区分良恶性后发现其阳性预测值为92%,阴性预测值为100%,准确率为94%。另外,Li及他的同事们(2012)发现非梗阻性无精症患者相较梗阻性无精症患者及健康男性其睾丸弹性成像有很大的区别。对于阴囊异常情况评估,实时弹性成像是一种新型且效果极佳的方式;然而,想要基于这些超声发现而安全地避免手术干预仍需要更多的数据支持。
6.局限性
对使用多普勒血流信号检测睾丸可疑扭转所得结果进行解释时需要非常谨慎。睾丸扭转的多普勒检测特点是睾丸内血流信号的缺失(图3-39)。而睾丸周围附睾侧支血管内血流可能在扭转之后的数小时内仍然存在。这时应与对侧睾丸的血流信号进行比较以保证检查技术的充分性。
图3-39 彩色多普勒超声所显示的双侧睾丸内血流信号