分析方式和方法

单纯的医疗服务成本研究包括提供服务过程中用于仪器、设备、供给品及提供医疗服务人员的费用,但许多费用是隐匿的。如果说得更广泛些,还要包括患者接受医疗服务时所花费的其他成本。例如,如果要评估一个膀胱肿瘤切除术后患者定期接受膀胱镜检查的医疗成本时,更彻底的评估不仅要包括管理费用、耗材费、利多卡因凝胶的费用、尿细胞学检查费和医务人员薪水所需的费用,还要包括患者因就医而损失的工资,即由于其因检查、交通及出现并发症而不能上班给雇主带来生产力的损失,这一部分并非不重要。据估计,每年由于员工因病不能上班而使美国经济损失达数千万美元(Loeppke et al,2009;Volpp et al,2011;Zhang et al,2011)。

因为很难根据个体、组织或人群水平来计算实际的成本,研究人员通常转而采用计算收费数据的方法来研究。收费代表患者接受医疗服务时所支付的费用,而成本则指提供医疗服务者所需要的费用。大部分医疗服务领域内可用的费用数据,都是基于患者出院时结算的清单,或来自大的支付单位、保险公司或政府部门(如医疗服务和医疗援助中心)公布的数据。这些数据包括的是收费和支付信息而不是医疗成本。采用收费数据的最大优点是数据容易获得,而主要的缺点则在于它不能准确反映个人真正的医疗成本。例如,某医院可通过增加尿细胞学检查收费而弥补由于行静脉肾盂造影而造成的亏空。这一措施有助于平衡年度预算,但影响收费数据的客观性。如果对这家医院的膀胱癌患者随访来进行医疗效率分析,则会因其抬高了尿细胞学检查收费的措施而出现分析误差。一些分析家为了防止这种问题的出现,采用了通过计算成本与收费(用于全部的医疗设施、个体医疗服务或用于疾病诊断的医疗项目)之间比例来解决这一问题。尽管不完善,但收费数据还是被经常用于估算医疗服务的成本。为避免计算成本和收费时存在的固有问题,有些研究者转而通过使用期、频度和服务强度等参数来计算医疗资源的使用情况(Washburn et al,2006;Unroe et al,2010)。

用于比较分析时最常使用的指标是住院天数(length of stay,LOS)。根据住院患者诊断类型(diagnosis-related group,DRG),1983年建立了预支付系统,提前支付医院费用(Vladeck,1984;Hsia et al,1988;Goldfield,2010)。自那时起,研究人员越来越多地将LOS作为疗效分析中结果变量加以关注。在美国,住院患者的LOS现认为已经被压缩至最低程度了,并开始着手向其他方面努力来进一步控制医疗成本。此外,医疗成本还可以通过所提供的医疗服务的频度或数量加以计算。例如,对于根治性肾切除术,不去计算3天住院期的成本和收费,而是统计分析住院整个过程中的全血细胞计数、胸片、静脉补液量、抗生素用量及麻醉药物用量。通过分析医疗服务的时限或频度来研究医疗成本,研究者可以避免使用财务数据时所产生的误差。尽管膀胱癌等疾病的总体治疗成本很高(James and Gore,2013),但当充分考虑到药物经济学时,仍有机会携手实现医疗质量改善及医疗成本的降低(Gore and Gilbert,2013)。(https://www.daowen.com)

成本效益分析是另一种用于评估新的或已有医疗措施的通用方法。理想情况下,预防性治疗可以通过预防疾病发生来避免疾病的治疗,并且可以将预防成本与疾病治疗成本相比较(Maciosek et al,2010)。或者,通过建立不同的干预手段,如对尿潴留症状的骶神经调节与药物治疗(Anger et al,2014),或非干预手段如良性前列腺增生观察治疗(Saigal and Joyce,2005;Bellinger et al,2012;Strope et al,2012)可能结果的模型,确认每一种可能结果的成本,并且对结果进行比较(通常叫作生命延长年成本)(Lee et al,2009;Binagwaho et al,2010;Mac Kenzie et al,2010;Wheeler et al,2010;Ciaranello et al,2013)。生命延长年或生命年(life years,LYs),是为人群而非个体计算的。10个生命年可能代表2个患者生命各自延长5年,也可能指120个患者生命各延长1个月(Baker et al,2010;Jia and Lubetkin,2010;Soerjomataram et al,2012)。生命年经常被修正用来说明由于接受不同治疗方式而产生的不同健康状态,这被称为质量修正生命年(quality-adjusted life years,QALYs)。例如,当比较两种治疗局限性前列腺癌方法的医疗成本时,如果两种治疗方法每生命延长年的花费都是10 000美元,那么两种方法看似相当。但是,如果一种方法导致患者数年无法接受的性功能障碍(Le et al,2010),另外一种方法却不会产生这类问题,则在选择治疗方法时,生命延长年的生活质量的差异也要加以权衡。通过对不同健康状态下患者的实用性及意愿的评估有助于分析基于质量修正生命年的评估(Albertsen et al,1998;Saigal et al,2001,2002;Owens and Shekelle,2013)。如果患者认为无性功能的生活质量不如有性功能的生活质量,那么质量修正体系认为第一种方法质量修正生命年的成本更高。在一项对接受前列腺癌治疗后1年的夫妇调查中发现,如果有新的无不良反应的治疗方法存在,他们更愿意接受每月花费约800美元的新疗法(Zeliadt et al,2010,2011;Ramsey et al,2011;Li et al,2012)。

成本利润分析与此不同之处在于,其不仅包括了医疗成本,而且还包括延长的生命期内获得的与利益等价的金钱价值,通常指获得的工资或那段时间内的经济收入。在更复杂的分析系统中,与某特定健康状态相关的未来收支要用预计未来的利率和通货膨胀率折算当前的价值。降低一种疾病的治疗成本可以释放资源来投资其他新兴项目(Behesnilian and Yel,2005;Chu et al,2012)。成本研究可以作为描述性分析,记录一组患者的一种疾病的经济负担,如对间质性膀胱炎的诊疗计划的费用记录(Clemens et al,2009;Anger et al,2011;Beckett et al,2014)。他们可以通过对整个人群的经济负担来进行分析,如全国尿石症患者治疗的年度支出(Raman et al,2010;Lotan and Pearle,2011;Lotan et al,2012;Sutherland et al,2013)。还可以追踪随时间的变化所产生的累积成本,如不同的前列腺癌治疗方法(Krahn et al,2010;Snyder et al,2010;Krahn et al,2014)。或者,通过提出经济模型来比较不同方法治疗某种疾病的经济成本,如比较在婴儿期或年龄较大时期纠正隐睾症哪个成本更高(Hsieh et al,2009),或比较治疗肾微小肿瘤是用腹腔镜还是经皮冷冻消融更经济(Bensalah et al,2008;Hui et al,2008;Pandharipande et al,2008;Panumatrassamee et al,2013)。