医疗服务的形式

近年来,医疗服务的形式变化巨大,且目前对其仍未完全理解。Dartmouth Atlas项目组广泛地研究了医疗服务的实践模式,记录显示,20多年来美国医疗资源的分配和使用情况有了明显的变化(Hudson,1996;Wennberg,1998)。该项目通过分析Medicare数据提供的有关国家、地区、当地市场、医院及其相关医师的信息,发现国家的不同地区之间的医疗形式存在着显著的差异(Weinstein et al,2006;Wennberg et al,2008;Wennberg,2011),尤其是对临终患者的医疗形式上(Morden et al,2012;Prigerson and Maciejewski,2012),并且通常与患者的意愿不一致(Keating et al,2010;Mitchell,2010;Patel and Schulman,2012)。医疗服务的支出与医疗服务的结果并没有相关性,这表明可以在有效控制医疗支出的同时也能获得良好的医疗服务结果,并且可以更加有针对性地来设定当前的医疗服务支出。在泌尿外科,患者术后的结果和再入院情况存在显著的医院水平差异(Gore et al,2012)。

疾病的诊疗形式的恰当与否往往涉及相关联的一系列过程,就如男性前列腺癌,在成像阳性率较高的地区,往往具有更高的不必要成像率,而在成像阳性率较低的地方则往往具有更低的恰当成像率(Lavery et al,2011;Makarov et al,2012a,2012b)。国家通过向泌尿外科医师宣传成像的指南可以减少不恰当的成像,但也可能会降低针对高风险患者的适当使用率(Makarov et al,2013)。有意义地改进医疗形式需要各部门间的严苛合作(Miller et al,2010,2011)。

针对膀胱癌的治疗成本与结果的研究发现,不同地区间存在着显著的差异,在治疗成本较高的地区往往使用更多的医疗干预措施,但在治疗成本较低的地区则显示出更高的肿瘤特异性存活率(Skolarus et al,2010)。这种区域性的差异同样也存在于前列腺癌根治术的治疗成本上(Makarov et al,2010)。显然,医疗的服务形式并不总是由数据驱动。例如,手术机器人的采购会增加该医院机器人及开放式前列腺切除术的数量(Makarov et al,2011;Stitzenberg et al,2012),并且前列腺癌的手术治疗数量的增加在地理上和时间上都与机器人手术系统采购相关(Makarov et al,2011;Lowrance et al,2012a;Stitzenberg et al,2012)。且目前行前列腺癌切除术的数量的增加引起了人们对于男性前列腺癌过度治疗的担忧,患者的死亡可能是因为过度治疗导致,而并非由于疾病本身(Burgess et al,2006;Tewari et al,2006;Steinberg et al,2008;Andriole et al,2009;Hu et al,2009;Hugosson et al,2010;Andriole et al,2012;Carter et al,2012a,2013b;Huang et al,2013;Laviana and Hu,2013;Bolenz et al,2014)。这种让人担忧的医疗服务形式不仅仅只存在恶性肿瘤的治疗方面,在其他方面也比比皆是。例如,自主手术的增加与门诊手术中心的开放也密切相关(Strope et al,2009;Hollingsworth et al,2010,2011;Schroeck et al,2012),并且碎石机的所有权也影响着治疗方式的选择(Tan et al,2011)。

与此相反,一些基于证据的医疗进展却传播的慢得多,如采用腹腔镜方法进行根治性肾切除术的使用往往伴随着肾癌治疗质量的变化。但基于证据的医疗技术和实践的传播往往受到医师偏好的限制,如肾小的局部占位性肿瘤的腹腔镜部分肾切除术(Miller et al,2006;Morris et al,2007;Miller et al,2008b)及膀胱癌根治术后的自控排尿重建的使用(Gore et al,2006)。患者年龄和医师的变量都会影响医疗服务的实践模式(Quinn et al,2009;Cooperberg et al,2010;Dulabon et al,2010;Bleich et al,2011;Klabunde et al,2013)。

美国糖尿病、消化系统疾病和肾病学会最近在“美国计划”项目中(可查网址www.udaonline.net)开始研究泌尿外科领域,这一项目通过量化各种泌尿外科疾病治疗中的医疗资源利用、医疗服务模式、医疗成本、效果和流行病学等的变化趋势,来分析泌尿系统疾病给美国社会带来的负担(Litwin et al,2005a,2005b;Miller et al,2009b)。描述这些趋势不仅在医疗服务而且在研究预算方面,对医疗服务质量、医疗服务的获取和合理分配短缺资源有重大意义。在泌尿外科中经济负担最重的疾病分别是尿石症(Scales et al,2011)、尿路感染(Griebling,2005a,2005b;Carter et al,2012b)、尿失禁(Anger et al,2006a,2006b,2006c;Rogo-Gupta et al,2013)及良性前列腺增生(Nickel,2006;Roehrborn et al,2011b;Stewart et al,2012)。另外,泌尿系统疾病对美国退伍军人事务部卫生系统内的卫生资源的使用也有着重大的影响(Anger et al,2008)。(https://www.daowen.com)

来自“美国计划”项目中对泌尿系统疾病的分析不仅揭示了医疗令人不安的趋势和变化,而且还揭示了对于良、恶性疾病诊疗改善的潜在途径。医疗保险患者接受泌尿外科门诊手术的手术质量会因为诊疗地点的不同而不同(Hollingsworth et al,2012a)。肾结石的患病率呈现出显著上升趋势,尤其是在非裔、非西班牙裔和西班牙裔,目前在美国每11个人中就有1人患有肾结石(Scales et al,2012)。在患者被诊断为肾结石后,其治疗方法也会由于医疗人员及患者的偏好或经历等相关的非临床因素的驱使而有巨大的差异(Scales et al,2011)。在膀胱癌的治疗中,行根治性膀胱癌切除术前的延迟会增加死亡率(Gore et al,2009b),但该手术的实施却往往受临床及社会人口学等因素的影响(Gore et al,2010b),目前临床上严格遵循指南来治疗膀胱癌的比率仍然比较低(Chamie and Litwin,2011;Chamie et al,2011;Chamie et al,2012b)。但令人兴奋的是,与一般人群相比,新近被诊断患有膀胱癌的患者的戒烟率是其5倍,尤其是那些向泌尿外科医师咨询过的患者(Bassett et al,2012)。对于前列腺癌患者,复发后的治疗模式取决于标准化的临床评估、初始治疗方式及所处的地区(Krupski et al,2006)。接受部分肾切除术相比较于接受根治性肾切除术的肾癌患者具有更少不良肾脏转归,如较少接受透析服务,透析通路手术或肾移植等(Miller et al,2008c)。这些研究结果与后期基于大量人群样本开展的关于早期肾癌患者行部分肾切除术与根治性肾切除术后评估结果一致,即部分肾切除术能改善患者术后的生存率(Tan et al,2012)。

病例混杂:研究医疗服务模式或医疗成本时,对混杂的病例进行矫正是非常有必要的。病例混杂是指疾病的严重性和患者中患同种疾病的比例(Iezzoni,1989;Covinsky et al,1997b;Birkmeyer et al,2012;Maas et al,2013)。这些患者的特征可能影响治疗结果。例如,老年患者术后更易发生并发症,进行医院间外科并发症发生率比较时,如果不加以考虑这一情况,评估者就可能得出错误的结论(Hong et al,2010;Zelefsky et al,2010;Epstein et al,2011),收治老年患者多的医院医疗质量较差。其他如来自50岁以上的捐赠者的肾使用年限较短,也可能会影响医疗质量的评估(Ng et al,2012)。为了用疗效衡量医疗服务质量,需要对这些因素进行矫正,包括患者基础条件和干预措施。这种矫正(指病例混杂或风险的矫正)是极其复杂的,因此因素的选择必须相当谨慎,以确保结果得以准确解释。由于诸多原因导致病重的患者医疗花费较高,而进行比较分析时控制这一差异非常重要。探究病重患者住院费高的因素时,两个因素必须加以考虑:医疗服务的时限和强度。医疗服务的时限通常被量化为患者的住院日,而强度可通过每天医疗服务的数目或收费加以计算。同时患有其他疾病的患者住院时间要更长,即使在其住院期间并未得到额外的医疗服务。住院时间和并不增高的强度是提升泌尿科重患住院费用的首因(Litwin et al,1993)。各种针对合并疾病的措施(Kaplan and Feinstein,1974;Charlson et al,1987;Stier et al,1999;Crabtree et al,2000;Di Gangi Herms et al,2003;Daskivich et al,2011b,2011c,2013a)已被研究者用于矫正病例混杂和在临床研究中预测竞争因素导致的死亡率。

在泌尿系统中针对病例混杂因素的影响研究最广泛的是对前列腺癌治疗的研究。在预测前列腺癌根治性切除术的围术期死亡率的研究中发现,患者的并发症情况相比较于年龄更有意义(Alibhai et al,2004,2005;Chamie et al,2012a;Daskivich et al,2013b)。在患有高并发症的患者中,低风险和中等风险的前列腺癌往往被过度治疗(Daskivich et al,2010a,2011a,2011b,2011c,2013a;Chamie et al,2012a),并且通常采用先进的治疗技术,但这些技术却未被证明优于先前的治疗技术(Jacobs et al,2013)。相反,患有高风险前列腺癌的患者,无论伴随何种并发症情况,却往往治疗不足(Chamie et al,2012a;Daskivich et al,2011a,2013a,2013b)。重新评估Charlson并发症的修订指数可以更准确地识别出患者非前列腺癌因素的最高死亡风险因素,并有助于做出正确的医疗决策(Daskivich et al,2011b,2011c,2013a)。

肥胖等并发症也会对尿失禁(Richter et al,2010)、慢性前列腺炎和慢性骨盆疼痛综合征(Anothaisintawee et al,2011)、良性前列腺增生和下尿路症状(Schenk et al,2010;Parsons et al,2013)、勃起功能障碍(Hitaley et al,2009;Tsai and Sarwer,2009)等良性泌尿系统疾病的发病率及严重程度产生影响。而减肥可以有效地减少超重或肥胖女性的尿失禁发生率(Subak et al,2009;Smith et al,2010),并延长患者的寿命(Keating et al,2009;Stewart et al,2009;Majer et al,2011)。