三、医疗服务质量

医疗服务质量的研究评估“对于个体及群体的医疗服务程度,提高人口健康水平及与当前的专业知识相符的程度”(Brook and Lohr,1981,1985;Lohr,1988;Lohr et al,1988;Donabedian et al,1989)。且医学研究中心将评价医疗服务质量高低概述为了六项原则,即安全性、有效性、效率性、以患者为中心的服务性、及时性及公平性(Institute of Medicine,2001)。最近,人们开始越来越重视效率性或医疗服务的价值(该处医疗服务价值被定义为以患者为中心的医疗服务结果与医疗服务成本的比值)(Porter,2010;Swensen et al,2010;James and Savitz,2011)。

为了达到理想的以患者为中心的健康结果,所提供的医疗服务必须同时满足医疗服务交付及服务内容的质量保证。其中医疗服务内容的质量体系包含医疗服务的技术组成部分和质量流程与指标(James,1989;Washington and Lipstein,2011)。它通常由医疗服务人员来定义和评估。而医疗服务交付质量则解决了医疗服务交付所依据的人际关系,并通常由患者和护理人员进行评估。依靠电子健康记录系统及质量改进监督的持续医疗服务质量改进是建立高质量医疗保健服务系统的指导原则(Pham et al,2007;Gabow et al,2012;Cosgrove et al,2013)。电子健康记录系统可通过电子输入、统筹建档和标准化临床护理路径等方式来提高前端的临床服务质量,并有利于末端数据的提取及广泛的医疗服务质量的分析报告的建立(Gabow and Mehler,2011;Cosgrove et al,2012)。此外,电子健康记录系统也方便随时修改指标,而基于云系统的平台可以方便门诊部与住院部及其他机构随时的信息共享(Schweitzer,2012)。然而,与其他行业相比,信息技术在医疗服务方面的应用积极性仍然相对较低(Menachemi et al,2006;Simon et al,2007)。截至2008年,只有不到20%的医师使用电子健康记录系统(Des Roches et al,2008;Jha et al,2009)。在2009年颁布的《经济与临床卫生信息技术法案》是政府刺激计划的一部分,为推动电子健康记录系统的使用提供了资金支持,以期改善医疗服务质量(Blumenthal,2009;Jha et al,2009)。该法案推行至2015年时,不使用电子健康记录系统的医疗人员和医疗机构都会受到Medicare的经济处罚。医疗服务质量的改进监督通常由质量改进部门负责,主要涉及数据收集、监控系统、机密报告和指示板(Gabow et al,2012),这些医疗服务质量改进措施虽然已经在泌尿外科试点,但尚未广泛实施(Gambone and Broder,2007;Lee et al,2011)。

对医疗服务质量的描述性检测指标有很多种,但是对于优质的且能影响医疗服务质量结果的指标必须具有以下几个特征:可信性、可行性、可溯源性和可改进性。2005年,美国国会通过了《患者安全和医疗质量改进法案》。该法案在继续坚持了几项改进医疗服务质量举措的同时,启动了几项新举措用以收集和传播有关医疗服务的绩效信息(Patient Safety and Quality Improvement Act,2005)。例如,美国ECRI中心(www.ecri.org)收集和分析有关不良事件和未遂事件的数据。美国国家质量保证委员会(The National Committee for Quality Assurance;www.ncqa.org)向患者提供有关美国健康计划表现的比较信息。而联合委员会(The Joint Commission,TJC,www.jointcommission.org)则将这种质量监测的结果指标用于医院的授权认证,且TJC认证是参与Medicare体系的一个强制性要求。国家医疗保健指标库(National Library of Healthcare Indicators)现已收集了上百种绩效指标,并开发了一个分析系统,来分析突发事件的原因。国家质量论坛(The National Quality Forum;www.qualityforum.org/home.aspx)一直致力于保护患者安全,提出并通过了医疗服务过程中的六个“绝不”。Leapfrog组织(The Leapfrog Group;www.leapfroggroup.org)拥有近200家大型的私人和公共医疗保健购买机构,他们试图利用他们的购买力来推动医疗服务质量的提升及医疗服务成本的控制。Leapfrog组织提出了Leapfrog安全评分,用以评估医疗机构计算机医嘱录入系统、基于证据的医院转诊以及适当的重症监护病房人员配备。(https://www.daowen.com)

Leapfrog在对医院患者容量阈值的研究中发现,在与低容量医疗机构接收治疗的患者相比时,高容量医疗机构内根治性前列腺切除术患者的LOS较短且输血次数较少(Penson,2013)。医疗改进中心(The Institute for Healthcare Improvement;www.ihi.org)是一个非营利性组织,旨在通过提高医疗服务质量和患者满意度、改善人群健康及降低人均医疗服务成本来优化医疗服务的绩效。国家患者安全基金会(The National Patient Safety Foundation;www.npsf.org)由美国医学协会和私营企业合作成立,旨在为患者安全提供研究支持、教育和领导力培训,它每年举办一次患者安全大会并将其发布于Journal of Patient Safety。药物安全治疗实践中心(The Institute for Safe Medication Practices,www.ismp.org)旨在减少用药错误,并运行了一款匿名从业者报告程序,用以了解用药错误的原因并消除它们。

一种最广泛使用的绩效指标是由国家质量保证委员会(the National Committee for Quality Assurance)维护的医疗服务有效性的数据和信息集(Healthcare Effectiveness Data and Information Set,HEDIS;www.ncqa.org/hedisqualitymeasurement)。HEDIS的75项指标可分为八个领域:即有效性、获取/可用性、经验、健康计划稳定性、利用率和相对资源使用率、成本、医疗服务知情选择性和健康计划描述性信息。消费者可以使用这些数据来比较健康计划的表现,医疗保险公司和医疗补助中心也可以使用HEDIS来确定登记者的报销。针对外科手术的指标使用最广泛的是美国外科医师学会的国家外科质量改进计划(National Surgical Quality Improvement Program,NSQIP)(Birkmeyer et al,2008)。这些指标量化了风险调整后的30天手术结果,包括21个外科手术类别的死亡率和发病率。且NSQIP收集和报告的指标已经被证明可以改善医疗服务结果(Hall et al,2009)。另一组经常使用的指标是由美国卫生与公众服务部医疗保健研究和质量局(the U.S.Department of Health and Human Services’Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)出版的患者安全指标(www.qualityindicators.ahrq.gov)。指标重点关注医院和术后并发症。在对现有证据进行广泛审查的基础上,AHRQ制定了四类质量指标(预防、患者安全、住院患者和儿科),现用于调整医院和医师的报销。

同样,一些消费者群体也发布了医疗服务绩效指标。其中一个由消费者组建的组织问责基金会(The Foundation for Accountability;www.facct.org),通过创建工具,帮助人们理解和使用医疗服务质量信息、制定以消费者为中心的医疗服务质量保证指标、致力收集并提供医疗服务质量信息及鼓励卫生政策赋予消费者权力和信息。Consumer Reports使用Medicare计费数据来评估各机构的手术质量(www.consumerreportshealth.org),但这种评估方法由于缺乏关键临床数据的支持受到了一些批评(Conaboy,2013)。美国家庭(Families USA,www.familiesusa.org)是一个非营利性组织,其主要通过制定健康政策的报告来从消费者角度概述问题并描述解决问题的步骤。