医疗服务质量标准在泌尿外科的应用

泌尿外科的常规医疗服务质量指标表明,接受膀胱切除术、肾切除术和前列腺切除术的患者发生深静脉血栓或肺栓塞的风险很大(Gore et al,2012)。其中膀胱切除术后再入院率和死亡率最高,术后90d内再入院率超过35%,死亡率超过6%。且研究发现一系列门诊手术的手术质量在不同地区均不一样 (Hollingsworth et al,2012a)。

目前,泌尿外科特定的医疗服务质量评价参数和替代参数均已经被广泛提出,且已经在局部前列腺癌中应用并验证(Spencer et al,2003;Miller et al,2007;Spencer et al,2008;Ritchey et al,2012)。共有48个医疗服务质量评价参数,其中包括5个医疗服务结构性参数、23个医疗服务过程参数、20个医疗服务结果参数及15个替代参数(如患者年龄)。特异针对膀胱癌医疗服务质量的评价参数虽然已经提出,但是尚未进一步验证(Montgomery et al,2013)。医疗服务结构的评价参数包括多学科团队合作、手术室设备及手术量(Cooperberg et al,2009);医疗服务过程评价参数包括适当的分期、并发症发生率、经尿道电切术的化疗、新辅助或辅助化疗使用、膀胱切除术等待时间、适当的淋巴结切除术,以及尿流改道讨论的适当性(Cooperberg et al,2009;Gore et al,2009b;Chamie et al,2012b);医疗服务结果的评价参数则包括发病率、死亡率(总体死亡率和疾病特异性死亡率)及HRQOL,最好的评价方式则是利用膀胱癌特异性的仪器(Gore et al,2012)。

针对肾癌的医疗服务质量的评价参数虽然目前也尚未规范化,但针对早期肿瘤患者是使用部分性还是根治性肾切除术可能是一个好的选择。研究发现,当能行部分肾切除术时行部分肾切除术,患者的整体死亡率及肾癌特异性死亡率均较低(Tan et al,2012);而接受根治性肾切除术时,患者的住院时间及临床花费均会降低(Chang et al,2000)。而针对尿失禁(Anger et al,2013a)和脱垂(Anger et al,2013b)虽然目前已经提出并验证了评价参数,但是对于其可行性仍需要进一步的测试。

泌尿系统中对于晚期肿瘤及良性疾病诊疗质量的监测目前还相对滞后。针对肾结石(Donnally et al,2011)、良性前列腺增生(Mc Vary et al,2011)、狭窄性疾病(Jackson et al,2012)、勃起功能障碍(Avasthi et al,2011)及其他疾病仍需要特异性监测指标(Clavijo et al,2010;Kaplan and Hu,2013)。且对于临终关怀,国家质量论坛(the National Quality Forum)已经就提高医疗服务质量的必要性达成了共识(Lorenz et al,2006,2007;Seow et al,2009a,2009b)。虽然有关改善支持治疗的干预措施已经非常多样(Mc Niff et al,2008;Wright et al,2008;Zhang et al,2009;Engelberg et al,2010;Temel et al,2010;Walling et al,2010;Curtis et al,2011;Malin et al,2011;Meyer,2011;Teno et al,2013),但是对于评估患者所接受的支持治疗是否有效的工具却仍然很缺乏,进而限制了支持治疗随时间逐渐改善的能力。癌症质量辅助项目(The Cancer Quality-ASSIST Project)使用VA健康服务研究方式提出了评价肿瘤治疗质量的6个类别的评价参数:疼痛、抑郁、胸闷、恶心和呕吐、疲劳和厌食,以及其他与治疗相关的毒性(Lorenz et al,2009;Dy et al,2010)。且这些评价参数既不是只能用于泌尿外科,也不是只能用于患者的临终关怀上。随着时代的发展,医疗服务质量评价指标还需要进一步对肾癌、膀胱癌、局部侵袭性和转移性前列腺癌、良性疾病和晚期泌尿系统恶性肿瘤等患者进行个性化定义、验证及使用。(https://www.daowen.com)

医疗服务质量改进框架:一些医疗卫生系统一直致力于全机构的医疗服务质量框架的改进。尽管每种系统都采用了Lean原则来满足其组织的特定需求,但使用最广泛的还是持续质量改进Lean模型(Mazzocato et al,2010;Blackmore et al,2013)。该方法最初由丰田生产系统使用,该系统旨在消除生产中的浪费并为客户实现价值最大化。该流程使一个机构的所有利益相关者能够识别无用耗费(定义为任何不增加价值或满足患者需求的东西)、改进建议、衡量结果进而实现质量的持续改进。包括Virginia Mason、Theda-Care、Intermountain和Denver Health在内的一些医疗卫生系统都采用了丰田的Lean模式来提高价值(Mazzocato et al,2010;Gabow and Mehler,2011;James and Savitz,2011;Gabow et al,2012;Blackmore et al,2013;Cosgrove et al,2013)。医疗护理一直在医疗服务质量改进计划中起着关键作用,其具有投资回报率高的特点,5年可节省医疗费用高达1.6亿美元(Cosgrove et al,2013;Gabow and Mehler,2011)。

目前,已经在泌尿科中专门制定并实施了医疗服务质量改进框架。其中泌尿外科医疗服务质量协作项目(The Urological Surgery Quality Collaborative)和密歇根泌尿外科改善合作项目(The Michigan Urologic Surgery I mprovement Collaborative)通过联合泌尿外科医师不同实践信息及信息反馈数据来实现医护人员和单位医疗服务质量的改进(Miller et al,2010,2011;Burks et al,2012;Barocas et al,2013b)。该合作项目通过降低在不需要成像时的过度使用,增加需要成像时的使用率,成功地改善了对局部前列腺癌患者的骨扫描和计算机断层扫描成像的适当使用(Miller et al,2010)。同时通过该项目还改进了经尿道膀胱肿瘤切除术后膀胱内化疗的使用(Barocas et al,2013b),减少了医疗实践模式的变化,提高了对推荐的分期实践的依从性(Miller et al,2010)。另一个由泌尿外科引导的典型的变化是关于生活质量结果的图表表现,进而使针对患者个体泌尿系统恶性肿瘤的措施更具操作性。这种以患者为中心的设计提高了患者的理解能力,增强了前列腺癌患者的临床经验(Izard et al,2012)。

以患者为中心的医疗之家也有望提高泌尿外科的医疗服务价值和质量(Fisher,2008)。在医疗之家这种医疗模式下,每个患者都能配有一位特定的初级医务保健人员来监督他/她的医疗护理,进而改善患者医疗护理的整合性及质量(Coleman et al,2010;Marx et al,2011;Driscoll et al,2013;Sarfaty et al,2013)。目前,在医疗之家近3/4的泌尿外科操作符合国家质量保证委员会(National Committee for Quality Assurance)的医疗标准(Sakshaug et al,2013),而初级医务保健人员可花费大量时间来照顾泌尿系统恶性肿瘤的幸存者。相比之下,只有54%的医疗操作具有足够的家庭医疗基础设施(Hollingsworth et al,2012b)。然而,在安全网和其他系统中,由于专业资源稀缺,而成功的策略则是使初级医疗保健提供者能面临着直接的责任,且这一策略也得到了专家的支持(Chen et al,2010;Neuhausen et al,2012;Chen et al,2013)。但目前就最佳的社区医疗服务的建立是通过在医疗中心雇用泌尿科医师(Sakshaug et al,2013),还是仅仅让医疗中心泌尿外科医师担任一个辅助支持作用(Chen et al,2010,2013)仍然是一个悬而未决的问题(Hollingsworth et al,2012b;Sakshaug et al,2013)。