质量概念框架

50年前,Donabedian提出了医学中医疗服务质量控制措施的理念框架(Donabedian,1966)。在这一框架下,医疗服务措施的质量体系分为三个方面:结构、过程和效果。

1.医疗服务体系的构成

医疗服务体系中的固定结构包括:医疗场地、设备、人力资源、医疗服务人员必备的经验,临床医师的特点(如有执业资格的医师所占的比例、平均的执业年限、专业分布等),组织特点(员工构成、补偿方式),患者特点(如保险类型、疾病谱)和社区特点(医院床位数、转运系统、环境风险)。前列腺癌医疗服务体系中特有的构成要素还包括:多学科的癌症中心或心理支持服务(Spencer et al,2003)。

尽管某些特定的构成特点是提供优良服务所需要具备的,但通常还不足以保证医疗服务的质量。因此,最好的构成特点是那些能够在服务的过程中和患者治疗结果中都显现出积极影响的措施(Brook and McGlynn,1990)。与医疗服务结果正相关的一项结构特征是某一医师或机构治疗疾病的例数,特别是对于根治性膀胱切除术(Hollenbeck et al,2007a,2007b;Porter et al,2011;Morgan et al,2012)或根治性前列腺切除术等主要手术(Siu et al,2008;Trinh et al,2013)。同样,外科医师的数量也与结构性协变量相关,如机器人膀胱切除术时的淋巴结计数(Marshall et al,2013)。具有较高淋巴结清除数量的医院已显示在根治性膀胱切除术后具有较高的存活率(Hollenbeck et al,2008)。对于肾损伤患者如果在1级创伤中心接受治疗,则患者更有可能接受保守治疗,且多次手术率也较低(Hotaling et al,2012)。

2.医疗服务的过程(https://www.daowen.com)

医疗服务的过程是患者与医务人员间的一系列活动,通常分为:人际过程和技术过程。例如,对抗生素预防性治疗选择的讨论等(Wolf et al,2008)。医疗服务的过程措施通常被认为是衡量医疗服务质量的最佳指标(Brook and McGlynn,1996;Brook et al,2000),且是医疗服务价值改善最实用的领域(Schneider et al,2004;Malin et al,2006)。人际过程指医患间的交流方式,包括医师是否以清晰、详尽的方式向患者提供有关其治疗的足够信息等。通常用向患者问卷调查的方式评估人际过程的质量。技术过程指医师在诊疗患者的过程中是否做出医疗上恰当的决策,以及提供医疗服务的方式是否有效和熟练,如对于女性尿道狭窄手术修复方式的正确选择等(Ackerman et al,2010)。评价治疗措施是否恰当的一种方法是判断医疗行为是否与医学知识相符及是否符合医疗行业的规定。评价是通过建立描述服务过程的质量参数进行的,服务过程应在特定的医疗环境中特定的患者中完成。为有效起见,这些参数应基于医疗文献的数据和现行的行业服务标准,后者的确定需要专家组达成共识。可通过计算某一样本患病人群中的参数符合率来评价医师的表现和医疗计划实施。用质量参数评价医疗服务的恰当性这一方法是相对直接的。但是,评价服务技术过程是否有效或熟练要难得多。实际上,直接观察对于评价服务技术的过程是必需的。作为替代,不得不依靠分析疗效的方法来决定医疗服务是否以熟练的方式提供。例如,计算手术失血量或边缘阳性样本的数目,都是外科治疗过程中产生的结果,都可作为评价外科技术过程的质量参数。相反的,手术时间代表手术者手法熟练程度或一个病例的技术难度。因此,手术速度不是手术质量的精确参数。

3.医疗服务的效果

医疗服务的效果包括患者当前和未来健康状况的变化、与健康相关的生活质量(health-related quality of life,HRQOL)及他们的满意度。癌症研究人员在临床研究中通常用生存率或无进展生存率作为医疗效果的评价参数。有时使用替代参数(也称终点替代或中间结果),此参数不直接评价结果但被认为与结果相关。用替代参数作为质量参数时,必须有证据表明这一参数能够真正替代结果。例如,局限性前列腺癌患者治疗后前列腺特异抗原(PSA)水平快速升高似与特定病因死亡率相关(Freedland et al,2005;Roach et al,2006;Stephenson et al,2009;Eggener et al,2011),因此PSA倍增时间可作为一理想的替代结果。尽管疾病的最终结果可能是死亡率,但在泌尿外科的许多情况下,如前列腺癌由于进展缓慢,使得在使用死亡率作为参数时不太实际(并且通常不太相关)。在这种情况下,更能获得近期的结果,如LOS、并发症和挽救诊治率则能作为一种有用的替代参数(Bastide et al,2010;Eggener et al,2011)。因为替代参数与质量参数效用相当,干预应不仅影响治疗措施,还应影响了潜在疾病(Guyatt et al,1993;Girling et al,2012)。

患者反馈的最重要的结果是HRQOL——一种多重标准体系,包括躯体症状、功能、心理健康、社会能力、体貌及总的健康状况(Guyatt et al,1993;Wilson and Cleary,1995)。生活质量评估为综合评价疾病和治疗如何影响患者提供了一种理想的方法。