应用效果评价医疗服务质量所面临的挑战
医疗服务的不良结果比较少见,因此采用疗效来评价医疗机构或医院间医疗服务质量的差异时,需要较大的患者样本量。例如,如果比较两家医院术后切口感染率的结果相差两个百分点(一个为5%,另一个为7%),则每家医院至少要有1900例手术。此外,单一结果可能受许多不同因素影响,使其可信度受影响。当进行医院间外科治疗效果的比较时,并不知道结果的差异是否与术者的手术技巧、手术团队的能力、术后的护理、合并疾病或者某些未知因素有关。干预措施与结果间隔时间越长,问题变得越复杂。例如,比较不同医疗机构间女性尿失禁10年治疗效果时,最初的治疗与针对复发症状的治疗,哪一项更重要呢?
将患者满意度作为评价医疗服务质量的结果也充满了局限性(Neuhausen and Katz,2012)。尽管较高的患者满意度与整体医疗护理支出和药物处方的增加有关(Fenton et al,2012),但患者满意度与医疗护理质量之间的关系却并不一定存在(Chang et al,2006;Rao et al,2006)。且有研究发现,患者的高满意度与患者死亡率增加相关(Fenton et al,2012)。医疗服务质量以外的因素似乎会影响患者的满意度,基于患者满意度评分的激励策略可能会无意中导致更糟糕的医疗结果和更高的医疗成本。美国医疗保险制度基于价值的采购计划却仍在惩罚在患者满意度调查中得分较低的医院(Chatterjee et al,2012;Shoemaker,2012;Van Lare and Conway,2012;Weston et al,2013)。
证据级别:20世纪70年代后期,加拿大定期健康检查特别工作组(Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)首次提出了对证据级别进行分类的排名系统(Delbanco and Taylor,1980)。经过调整后这个系统也被用来描述及反映研究或临床试验的证据强度。证据等级按照如下标准被分别定义为Ⅰ至Ⅳ级。
·Ⅰa级:随机对照试验的Meta分析。
·Ⅰb级:至少一项随机对照试验。(https://www.daowen.com)
·Ⅱa级:至少一个精心设计的对照试验,而不是随机试验。
·Ⅱb级:至少一个精心设计的实验性试验。·Ⅲ级:案例,相关性或比较研究。
·Ⅳ级:专家意见。
在制定政策建议时,其中Ⅰ级证据为最有力证据(Moyer,2012)。