(二)心脏评估

术前心脏评估包括初始病史和体格检查及心电图检查,旨在识别潜在的严重心脏疾病,如冠状动脉疾病、心力衰竭、症状性心律失常、起搏器或置入式除颤器的存在,或直立性低血压病史(Eagle et al,1996)。此外,必须在术前确定现有心脏病的严重程度和稳定性。心脏特异性风险也会因患者的功能、年龄和其他合并症状[如糖尿病,外周血管疾病,肾功能不全和慢性阻塞性肺病(COPD)]而改变。ACC和AHA最近合作制定了关于术前围术期心脏评估的指南(Fleisher et al,2007a)。一般而言,指南使用三类临床风险预测因子:临床标志物,功能贮量和外科手术类型(Eagle et al,2002)。

1.临床标志物

围术期心血管风险增加的主要临床预测因素是记录7d内发生的急性心肌梗死发作记录、近期心肌梗死史(定义为手术前至少7d但不到1个月)、不稳定性心绞痛、任何缺血性负担相关临床症状或无创检查结果,失代偿性心力衰竭、严重心律失常和严重的瓣膜病。中等程度风险预测因子包括轻度心绞痛,既往心肌梗死病史或病理性Q波,代偿性心力衰竭,糖尿病或肾功能不全(肌酐>2 mg/dl)。最弱的风险预测因素是高龄,心电图异常,窦性心律以外的节律(如心房颤动),中风史或未控制的全身性高血压。目前研究表明,应避免在心肌梗死后3~6个月期间进行择期手术(Tarhan et al,1972)。ACC心血管数据库委员会根据最近的运动压力测试评估心肌梗死的严重程度和再梗死的可能性,从而对心血管风险进行分层。然而,在目前缺乏足够的临床试验来形成临床指南的情况下,在心肌梗死4~6周再进行择期手术是合理的。

2.功能贮量

功能能力,或满足特定活动的有氧需求的能力,量化后被称为代谢当量(MET)。例如,4-MET要求与患者攀爬两段楼梯的能力相当。这种简单的测量仍然是确定患者心肺功能的简单且廉价的方法(Biccard,2005)。杜克活动状态指数(表5-3)使医师能够轻松确定患者的贮量(Hlatky et al,1989)。通常,4-MET的容量表明患者不再需要侵入性心脏评估。(https://www.daowen.com)

表5-3　杜克活动状态指数*

*最广泛认可的心肺适配的测量是最大氧消耗(VO2峰),以ml/kg/min测量。指数得分直接与VO2峰相关,因此是最大METs的间接测量[Modified from Hlatky MA,Boineau RE,Higginbotham MB,et al.A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity(the Duke Activity Status Index).Am J Cardiol 1989;64:651-4.]

3.手术特异性心脏病风险

两个重要因素决定了手术特异性心脏风险:手术类型和血流动力学压力程度。手术特异性风险分为高风险、中等风险、低风险。高风险手术主要包括大型急诊手术,尤其高龄患者时。此外,还有因手术时间过长导致大量的液体丢失或失血的手术。中等风险手术包括腹膜内手术,腹腔镜手术和机器人辅助腹腔镜手术。低风险手术包括内镜手术或体表手术(即不进入体腔)(Eagle et al,2002)。