(四)肝胆评估

由于在过去十年,随着中晚期肝病患者的存活预后不断改善,因此此类患者接受泌尿外科手术的频率也有所上升。此外,患有轻度至中度肝病的患者通常无症状。以上患者需要在手术前进行鉴定和评估。患者通常知道先前的肝炎诊断,并且医师应该询问他们的诊断时间和促发因素。如果医疗团队的成员在外科手术过程中无意中被针或手术刀损伤,这一既往史就显得尤为重要。系统回顾应包括皮肤瘙痒,出血过多,异常腹胀和体重增加。在体格检查中,发现黄疸和巩膜黄染可能提示患者血清胆红素水平>3 mg/dl。发现皮肤改变如腹壁静脉曲张呈水母头样改变、肝掌、蜘蛛痣和杵状指均提示肝功能障碍。严重肝病的临床表现包括腹胀、脑病、星形萎缩或恶病质。此外,在患者的术前风险评估中识别潜在的肝脏疾病也很重要。虽然目前在泌尿外科领域缺乏高质量的肝胆疾病分级的临床研究来评估患者的围术期死亡率,但使用Child分级和终末期肝病模型(MELD)评分也能为分级提供合理的依据。

Child分级评估肝硬化患者的围术期发病率和死亡率,并根据患者的血清标志物(胆红素,白蛋白,PT)和临床表现的严重程度(即脑病和腹水)进行评估。按Child分级进行手术评估的患者的死亡风险如下:Child A级-10%,Child B级-30%和Child C级-76%~82%。Child分级还与肝衰竭,脑病,出血,感染,肾衰竭,缺氧和难治性腹水等并发症的发生频率相关。Child分级以外的独立危险因素包括急诊手术和COPD可以增加肝病患者的死亡率(Pearce&Jones,1984;O’Leary et al,2009)。(https://www.daowen.com)

MELD评分可能是对肝功能不全患者围术期死亡率的更准确评估。MELD评分是基于血清胆红素、肌酐水平和INR的线性回归模型得出的。它比Child分级更准确,因为它是客观的,给每个变量赋予权重,并且不依赖于任意截断值(Teh et al,2007)。基于患者的年龄、ASA分级、INR、血清胆红素水平和肌酐水平,临床医师可以使用网站(http://mayoclinic.org/meld/mayomodel9.html)来计算7d、30d、90d、1年和5年的手术死亡风险。最近的一项研究还发现,无论是否存在肝病,MELD评分与所有接受结直肠手术的患者30d死亡的风险密切相关(Hedrick et al,2013)。综上所述,Child分级和MELD评分相互补充,从而完成对肝硬化患者的手术风险评估(O’Leary&Friedman;O’Leary et al,2009)。