四、并发症的优化

正如适当的术前评估一样,围术期并发症的优化对于降低围术期发病率和死亡率至关重要。对于心脏疾病,许多研究已经评估了对于围术期有心肌缺血风险的患者预防性使用硝酸盐、钙通道阻滞药和β受体阻滞药后,只有β-阻滞药才能改善预后(Pearse et al,2004)。在一项研究中,Mangano及其同事在新英格兰医学杂志上曾报道了一项具有里程碑意义的研究,他们发现在接受血管手术的患者中,预防性使用阿替洛尔后能使患者的预后有所改善(Mangano et al,1996)。同样,在一项纳入了超过50万名患者的回顾性合作小组研究表明,围术期使用β受体阻滞药与接受重大非心脏手术的高危患者的死亡风险降低有关(Lindenauer et al,2005)。目标-导向疗法的概念是通过合理使用液体、正性肌力药和氧疗来达到治疗目标,其可以作为β受体阻滞药的补充,从而进一步降低围术期风险(Pearse et al,2004)。Shoemaker对此概念进行了验证,他报道,当使用目标导向疗法时,死亡率从28%降至4%(P<0.02)(Shoemaker et al,1988)。

术前特异性的干预可减少肺部并发症。手术前至少8周必须停止吸烟,以降低风险。事实上,在手术前不到8周内停止吸烟的患者可能有更高的肺部并发症风险,因为香烟烟雾在肺部的毒性效应的急性缺乏将降低术后患者的咳嗽和肺清除气道黏液和分泌物的能力。但是,术前停止吸烟至少8周的患者术后肺部并发症的发生率将显著降低,而戒烟6个月以上的患者的肺部并发症发生率与不吸烟者相当(Warner et al,1989)。在COPD患者中术前使用支气管扩张药可以显著减少术后肺部并发症。用抗生素对先前存在的肺部感染进行积极治疗,以及用类固醇对哮喘患者进行预处理是优化肺功能的关键。同样,使用硬膜外麻醉和局部麻醉药而非全身麻醉、对肺部气道黏液和分泌物强力、充分的清除、充分的肺康复治疗和持续性的支气管扩张治疗对预防肺部并发症都是有益的(Arozullah et al,2003)。

与心肺并发症一样,糖尿病患者的术前管理和优化非常重要。围术期高血糖可导致伤口愈合受损和感染发生率增高(Golden et al,1999)。麻醉或镇静后的糖尿病患者中的低血糖可能未被识别并且具有其自身的显著风险。非胰岛素依赖型糖尿病患者可能需要中断长效降血糖药物,因其有导致手术中低血糖的风险。一般来说,使用更短效的降血糖药物或滑动胰岛素注射法是更优越的选择。推荐将血糖水平控制在80~250 mg/dl。在术后,可采用频繁的手指末梢葡萄糖检测和变化的短效胰岛素治疗方案。一旦患者进食,可以恢复通常的胰岛素治疗方案。使用胰岛素泵监测的糖尿病患者应在手术当天继续进行基础胰岛素输注。然后,根据检测血糖情况使用泵来校正葡萄糖水平。知道血糖变化相关的敏感因素是十分重要的,以便可以在手术室中管理患者的血糖(Townsend et al,2008)。(https://www.daowen.com)

患有甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退症的患者应由内分泌科医师进行评估,并且应推迟手术直至甲状腺功能达到正常状态。甲状腺功能减退症患者的最大风险是甲状腺毒症或甲状腺危象,表现为发热、心动过速、意识模糊和心血管衰竭。20%的甲状腺功能亢进症患者也可能存在心房颤动(Klein and Ojamaa,2001)。关于甲状腺功能亢进症患者,应该特别注意气道情况,因为肿大的甲状腺可能使气道压缩或偏离正常位置。应在手术当天继续使用抗甲状腺药物如丙硫氧嘧啶或甲巯咪唑及β受体阻滞药。如果发生甲状腺危象,可能需要使用碘和类固醇激素(Schiff&Welsh,2003)。甲状腺功能减退症通常与对麻醉剂等药物的敏感性增加有关。严重的甲状腺功能减退症可能与心肌功能障碍、凝血功能障碍、电解质紊乱和胃肠(GI)运动减少有关。症状包括嗜睡,不耐受寒冷、声音嘶哑、便秘、皮肤干燥和情感冷漠。代谢率的降低会导致眶周水肿、眉毛变稀、头发变脆、皮肤干燥、体温过高、心动过缓及深部肌腱反射的长时间放松(Murkin,1982)。一旦确诊为甲状腺激素水平降低,促甲状腺激素水平升高,可开始用左甲状腺素进行甲状腺替代治疗(Schiff&Welsh,2003)。

评估患者使用皮质类固醇激素的情况或疑似有异常反应的下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴也很重要。在接受外源性激素的患者中,H HPA的抑制水平有着广泛的差异。然而,很明显的是,持续任意时间的口服≤5mg泼尼松的类固醇激素均不会引起临床上显著的HPA轴抑制。相比之下,任何每天服用超过20mg泼尼松或其等效物超过3周的患者或临床上具有临床类库欣综合征的人都可能有HPA轴抑制(LaRochelle et al,1993)。HPA轴抑制甚至可发生在使用剂量为2g/d的强效局部类固醇激素的患者及使用剂量为0.8mg/d的吸入糖皮质激素的患者中。虽然停用糖皮质激素后HPA轴的功能性抑制的持续时间值得商榷,但对于在手术后1年内接受HPA轴抑制剂量的患者,建议围术期补充类固醇激素。低剂量促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验可用于评估HPA轴和对应激类固醇激素的需求。对于每天服用5mg泼尼松或等效剂量类固醇激素的患者,不需要补充类固醇激素,并且可以在围术期每日给予通常剂量的糖皮质激素。对于那些推测HPA轴受到抑制或记录被抑制的患者,在麻醉诱导前静脉给予50~100 mg氢化可的松,此后每8小时给予25~50mg氢化可的松,持续24~48h,直到恢复常规的类固醇激素剂量。局麻下的小手术不需要应激剂量的类固醇激素(Schiff&Welsh,2003)。