(四)营养状况

营养不良损害机体的防御功能,增加围术期发病率和死亡率的风险。良好的营养状态对于伤口的正常愈合、感染的管理、胃肠道活动的恢复和维持重要器官功能至关重要(McDugal,1983)。患者营养状况的术前评估和分类通常包括对近期体重减轻和实验室值的测量,如淋巴细胞计数和人血白蛋白。手术前3个月体重减轻20磅被认为是严重营养不良的反映。淋巴细胞计数和人血白蛋白水平反映了内脏蛋白质状态,其较低水平表明营养不良(Reinhardt et al,1980)。几种定量营养状况的评估工具已经得到验证,包括营养主观整体评估法(http://subjectiveglobalassessment.com)。(https://www.daowen.com)

营养支持有两种方法。全胃肠外营养(TPN)用于严重营养不良且胃肠道无功能的患者。一些研究表明,7~10d的术前肠外营养可改善营养不良患者的预后(Von Meyenfeldt et al,1992)。然而,在营养良好或营养不良的患者中使用要么没有益处,要么增加脓毒症的风险(Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients,1991)。另一方面,肠内营养比TPN的并发症少,可以提供更均衡的生理饮食。基础营养是通过饲管、胃造口术或空肠造口术来完成的。肠内营养可维持肠道相关淋巴组织,增强黏膜血流量,并维持黏膜屏障。市场上有数百种肠内产品,大多数产品的热量密度为1~2 kcal/ml。这些配方也不含乳糖,提供维生素和矿物质的推荐每日允许量,每天不超过2000ml。接受肠内营养的患者必须监测营养状况、胃肠道不耐受和液体电解质失衡。5~20d的术前肠内喂养可将术后并发症发生率降低10%~15%(Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition,2002)。该指南建议对7~10d无法满足自身热量需求的患者进行术后肠外营养。正如在围术期一样,在可行的情况下,肠内营养优于肠外营养。此外,术后TPN的常规使用尚未证实对营养良好的患者或手术后1周内口服摄入足够的患者有效(Byers and Hameed,2008)。肠内营养或肠外营养可能出现并发症。鼻肠管和经皮肠道导管移位可导致肺和腹膜并发症。由于内脏灌注减少,交感神经紧张或阿片类药物使用,也可能发生麻痹性肠梗阻。关于TPN,建立中心通路与并发症的显著风险相关。这些包括继发于放置不佳的导管的气胸或血胸及继发于胸导管损伤的乳糜胸。线状脓毒症是留置中心导管最常见的并发症,需要拔除导管。静脉血栓形成伴有血栓性静脉炎和肢体水肿。导管血栓形成也被报道并可以用溶栓药物治疗(Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition,2002)。