(一)抗生素预防
1999年,疾病控制和预防中心(CDC)发布了第三份关于预防手术部位感染(SSI)的报告,强调了预防性治疗标准化对于预防常见手术并发症的重要性(Mangram et al,1999)。该报告指出,SSI约占手术患者院内感染的40%,并可能延长住院时间7~10d。来自2005年医疗成本和利用项目的一个全国性的手术部位感染的研究,通过全国住院患者样本(HCUP NIS)计算出住院时间增加9.7d,每位患者成本增加20 892美元(de Lissovoy et al,2009)。这在全国范围内增加了100万个住院天数和额外的16亿美元医疗费用。Bowater及其同事发表了对荟萃分析(1级证据)的系统评价,并得出结论,大量证据表明抗生素预防是SSI在各种外科手术中的有效预防措施。(Bowater et al,2009)。鉴于外科医师在降低手术发病率方面的道德责任及医疗保险和医疗补助服务中心最近的政策转变,以避免对继发于特定SSI入院的报销,泌尿科医师必须了解背后的原则并实施SSI 预防。
除了抗生素预防之外,充分的洗手和擦洗,以及手术区域的无菌准备一直是预防SSI的核心。对于涉及胃肠道的手术,机械和口服抗生素是肠道准备的标准做法,直到最近的文献,质疑其有效性(稍后讨论)。术前脱毛与降低SSI无关,但如果进行,使用机械推剪或脱毛膏相对于剃须刀可降低SSI风险(Wolf et al,2008)。
Data from Cruse PJ.Surgical wound infection.In:Wonsiewicz MJ,editor.Infectious disease.Philadelphia:Saunders;1992.p.758-764;and Mangram AJ,Horan TC,Pearson ML,et al.Guideline for prevention of surgical site infection,1999.Hospital Infection Control Practices Advisory Committee.Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:250-78;quiz 279-80
SSI的风险及因此行抗生素预防的建议由三个风险因素组成:患者对局部和全身感染的易感性和应答能力,感染的程序性风险及潜在的感染发病率。框图5-2中列出的患者相关因素,通过降低自然防御,增加局部细菌浓度和(或)改变细菌菌群谱来增加风险。外科手术特定因素可影响进入途径,是在国家研究委员会具有里程碑意义的研究中描述的,后来由CDC正式确定;具体而言,现在手术切口按照污染程度分类(即潜在病原体的接种物)(框图5-3;Hart et al,1968)。为了预测SSI的风险,已经开发了几种评分系统,其将患者相关因素与伤口分类相结合。最后,SSI患者的风险是确定预防需求的重要考虑因素。例如,评估年轻健康患者轻微血尿的常规膀胱镜检查可能无须进行预防;然而,老年人,胰岛素依赖型糖尿病患者(免疫功能低下)在行相同操作确实需要预防,因为术后尿路感染很可能导致患者整体健康状况显著恶化。通过一起理解这三个因素,泌尿科医师可以对抗生素预防的风险和益处做出合理的决定。
Data from Garner JS.CDC guideline for prevention of surgical wound infections,1985.Supersedes guideline for prevention of surgical wound infections published in 1982.(Originally published in 1995.)Revised.Infect Control 1986;7(3):193-200;and Simmons BP.Guideline for prevention of surgical wound infections.Infect Control 1982;2:185-96(https://www.daowen.com)
一旦做出抗生素预防的决定,成功预防的关键是适当的抗生素使用时机和给药及针对特定程序正确选择抗生素。自Classen及其同事进行关键性研究以来,特别强调了在切口后2h内给予预防的时机(Classen et al,1992)。联合委员会的外科护理改善项目(SCIP)指南对于在切口前60min进行抗生素预防进行了大力推广,力争到2010年将整体手术并发症减少25%。一项涉及29个机构4400多名患者的多机构试验报道了他们对抗生素预防最佳时机的分析结果(Steinberg et al,2009)。结果表明,切口30min内施用抗生素时,与31~60min相比,预防SSI有所改善[调整后的比值比(OR)1.48,P=0.06]。更重要的是,这项较大规模的研究证实,在切口时或切口后给予抗生素时,SSI的风险显著增加,调整后的OR值为2.20,P=0.02。抗生素预防的持续时间更具争议性;然而,大多数建议提倡在患者不确定感染的情况下不超过24h。超过24h的常规抗生素使用增加了艰难梭菌结肠炎的风险,增加了抗生素耐药性的发展,并增加了成本。除了时机和持续时间,适当的抗生素给药意味着适当的剂量。抗生素剂量取决于患者的体重,肾功能和肝功能,以及手术时间(如果超过4h则需要再次给药)。成功预防的第二个关键是为所行操作正确选择抗生素。如前所述,手术特异性因素会影响病原体的类型,进入途径和全身感染的可能性。例如,经尿道前列腺切除术(TURP;需要覆盖常见的泌尿道病原体)的抗生素选择与膀胱切除并计划乙状结肠尿流改道术(需要覆盖厌氧细菌)不同。另一个重要的考虑因素是社区抗生素耐药率。虽然有1级证据表明使用氟喹诺酮类药物作为泌尿内镜手术的预防措施,但在社区中出现的大肠埃希菌耐药性正在改变许多实践和高耐药性医院的实践模式。医院抗菌谱是一种特别有用的资源。这些报道每月在大多数主要医院公布,并量化普通生物对各种抗生素的易感性和耐药性。最近美国泌尿学会(AUA)关于抗生素预防的最佳实践声明摘要见表5-4。2012年,AUA发布了关于前列腺活检的最佳实践声明的修正案,承认氟喹诺酮类药物出现耐药性,并在某些社区推荐头孢菌素和(或)氨基糖苷类药物。
表5-4 美国泌尿学协会关于泌尿外科手术推荐抗菌药物预防的最佳实践声明
(续 表)
*常见病原体包括:泌尿生殖道——大肠埃希菌,变形杆菌,克雷伯菌,肠球菌;皮肤——金黄色葡萄球菌,凝固素阴性葡萄球菌,A组链球菌;大肠埃希菌,克雷伯菌,肠杆菌,沙雷菌,变形杆菌,肠球菌和厌氧菌Modified fromWolf JS Jr,Bennett CJ,Dmochowski RR,et al.Best practice policy statement on urologic surgery antimicrobial prophylaxis.J Urol 2008;179:1379-90