(二)肠道准备

由于抗生素首次被证明可以减少胃肠外科手术中的感染并发症,因此机械和抗生素肠道准备已成为使用肠段的泌尿外科手术的主要手段。肠道手术前肠道准备的基本原理是减少腔内粪便并减少细菌菌落计数,以降低吻合口瘘,腹腔内脓肿和伤口感染的发生率。肠道菌群的组成有需氧生物,其中最常见的是大肠埃希菌和粪肠球菌和厌氧生物,其中最常见的是拟杆菌属物种和梭菌属物种。细菌浓度范围为空肠中每克粪便含量10~105个生物体,回肠末端105~107个,升结肠中106~108个,降结肠中1010~1012个。制剂本身由两部分组成:抗生素制剂和机械制剂。由于泌尿外科文献中只有少数几个小系列,因此必须从普通外科文献,特别是结直肠外科文献中推断出每个系列的基本原理。

虽然肠道手术前肠外抗生素预防已经被证明有效并广泛使用,但口服抗生素制剂仍存在争议。现在最常用的口服抗生素方案,口服新霉素和红霉素,首先由Nichols和Condon于1977年进行的具有里程碑意义的研究确立(Clarke et al,1977)。在一项双盲安慰剂对照研究中,167例择期结肠手术患者随机分为口服或不口服新霉素和红霉素。仅使用机械制剂时,脓毒症并发症的总体发生率为43%,抗生素加机械制剂的发生率为9%(P=0.001)。然而,根据目前使用术前肠外抗生素的标准,口服抗生素制剂的益处存在争议。一些先前的研究报告证明减少感染并发症,但是这些研究较小,并且没有随机对照试验(RCTs)记录其益处。口服抗生素制剂的缺点主要与继发于艰难梭菌感染的伪膜性结肠炎的发病率增加有关。在对304名患者进行的回顾性分析中,Wren及其同事报道,在选择性结肠直肠手术前未接受口服抗生素治疗的患者中艰难梭菌结肠炎的发生率显著降低(2.6%vs 7.2%,P=0.03)(Wren et al,2005)。从结直肠文献推断,大多数现行指南和2009年Cochrane建议在选择性结肠直肠手术前进行静脉和口服抗生素预防(Nelson et al,2009)。尽管文献中缺乏1级证据,但最近对结肠直肠外科医师的调查显示,多达87%的外科医师在择期手术前继续使用口服抗生素肠道准备(Zmora et al,2003)。

机械性肠道准备早于肠道手术中使用抗生素,并被认为可降低吻合口并发症的发生率。在开发不可吸收的液体之前,患者经历了几天的口服泻药,通过鼻胃管进行肠道冲洗和重复灌肠。这些方案与由电解质不平衡引起的显著的患者不适和临床发病率相关。聚乙二醇溶液(Go LYTELY)和磷酸钠溶液(Fleet Phospho-soda)的开发减少了大部分电解质紊乱,并允许在门诊环境中进行机械肠道准备。两种方案都适合大多数患者;然而,聚乙二醇在老年人和肾功能不全,充血性心力衰竭,现有电解质紊乱和肝硬化患者中是优选的,因为它是完全不可吸收的。(https://www.daowen.com)

结肠直肠外科医师在被问及是否经常使用机械制剂时,99%的阳性反应证明了机械性肠道准备的益处(Zmora et al,2003)。然而,随机对照试验已经怀疑是否对患者真的有益。Slim及其同事发表了一项关于随机对照试验的荟萃分析,共有4859名患者(Slim et al,2009)。这项研究共有14项试验,其中包括来自荷兰和瑞典的两项大型试验(Contant et al,2007;Jung et al,2007)。总体而言,研究显示机械性肠道准备不能降低术后吻合口瘘的发生率[OR 1.12,95%置信区间(CI)0.82~1.53,P=0.46]、腹部或盆腔脓肿的发生率(OR 0.90,95%CI 0.47~1.72,P=0.75)或死亡率(OR 0.91,95%CI 0.57~1.45,P=0.70)。事实上,当考虑整体SSI时,机械性肠道准备与明显增加的SSI风险相关(OR 1.40,95%,CI 1.05~1.87,P=0.02)。一项最新的综述中得到了相同的结论(Guenaga et al,2011),作者认为没有证据表明机械性肠道准备可以改善择期结直肠手术患者的预后。尽管在接受择期泌尿外科手术的患者中尚未进行类似的研究,但泌尿科医师可以从相关的结直肠文献中做出推论,并重新评估泌尿外科手术前是否需要常规进行机械性肠道准备。到目前为止,已有多家机构报道表明在根治性膀胱切除术和尿流改道术术前是否进行肠道准备对SSI的发生没有影响(Zaid et al,2013)。两种特例是经直肠超声引导下的前列腺穿刺活检术和腹腔镜手术。考虑到进入的入路和随后的菌血症风险,大多数泌尿科医师都提倡在行经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术之前对患者进行灌肠,同时在行腹腔镜手术前进行肠道准备,可以改善手术暴露,并降低术后肠梗阻的发生率。但是到目前为止还没有任何研究可以支持这种观点。

在术后早期,大多数患者会出现一定程度的原发性肠梗阻和延迟胃肠道活动。任何持续超过72~96h的肠梗阻患者应评估继发于粘连、腹腔内病理过程或腹膜后出血过多的机械性肠梗阻。鉴于胃肠道功能的恢复通常是患者出院的限速因素,应采取措施减少术后肠梗阻的发生,包括减少阿片类药物的使用,选择性使用鼻腔管,以及纠正电解质失衡。最近研究出了一些加速胃肠道功能恢复的方法。有研究表明,咀嚼口香糖(即假喂养)能够加速结直肠手术患者的胃肠道功能恢复,同时缩短他们的住院时间(Ho et al,2014)。爱维莫潘(Alvimopan)是一种具有外周作用的阿片受体拮抗药,于2008年获得美国食品和药品管理局(FDA)的批准,有助于患者术后胃肠道功能的恢复。由于爱维莫潘的疗效在结直肠文献中得到了验证,目前已经对接受根治性膀胱切除术的患者进行了若干研究,包括最近发表的一项临床试验。在接受根治性膀胱切除术的患者中,与使用安慰剂相比,使用爱维莫潘的患者住院时间缩短了2.6d(Kauf et al,2014)。许多高手术例数中心现在将这两种措施纳入术后快速康复外科(ERAS)临床路径,以减少术后患者肠梗阻的发生并缩短住院时间。