静脉血栓栓塞预防

静脉血栓栓塞性疾病(VTE)是可预防的,同时也是美国患者术后死亡的主要原因。最近美国医疗保健研究和质量局进行的一项研究发现,术后VTE是急诊入院手术患者术后住院时间延长、住院费用增加和死亡率增加的第二大常见原因(Zhan,Miller,2003)。研究表明,泌尿外科手术患者术后VTE的发病率在增加,在没有任何预防的患者中估计为10%~40%(Geerts et al,2008)。虽然这些研究是基于在没有常规使用机械性预防措施和认识到早期下床活动有益之前进行的回顾性研究,但风险增加仍然存在。最近的研究报告发病率为1%~5%。欧洲@RISTO前瞻性地随访了接受开放手术的患者,虽然采取了措施积极预防血栓,但仍有1.9%的患者发生了VTE(Scarpa et al,2007)。在英国接受泌尿外科手术的患者中,Dyer及其同事报道VTE总体发病率为0.66%,其中接受根治性膀胱切除术的患者术后VTE的发生率为2.8%(Dyer et al,2013)。总体而言,VTE是泌尿外科患者术后非手术死亡的最重要原因(Forrest et al,2009)。

虽然围术期机械预防(弹力袜)已经相当普遍,但只有在综合考虑VTE风险与围术期发生出血并发症的风险后才能进行药物预防(表5-5)。Leonardi及其同事回顾并分析了33项随机对照试验,以评估接受药物预防的普通外科患者出血并发症的发生率(Leonardi et al,2006)。尽管轻微并发症(注射部位瘀伤和伤口血肿)的发生率明显较高,但严重并发症[即胃肠道出血(0.2%)或腹膜后出血(<0.1%)]无显著差异。虽然这些研究结果一般同样适用于泌尿外科患者,但某些泌尿外科手术例外,如经尿道前列腺电切术和部分肾切除术,就具有特别高的出血并发症发生率。关于个体的VTE风险,必须考虑手术相关的风险因素和患者相关的风险因素。需要评估的泌尿外科手术风险因素包括一般麻醉与椎管内麻醉,仰卧位或截石位,伴或者不伴淋巴结清扫的腹部与盆腔手术,开腹与腹腔镜入路。患者相关危险因素列于框图5-4,有年龄、恶性肿瘤、癌症治疗史及其他一些在泌尿外科患者中相当普遍存在的危险因素。事实上,@RISTOS研究和最近关于微创根治性前列腺切除术的报告证实,这些因素中有一些与泌尿科患者的VTE风险增加相关(Scarpa et al,2007;Secin et al,2008)。2008年,美国胸科医师协会(ACCP)发布了关于预防VTE的指南,强烈建议医院制定正式积极的策略来应对VTE预防。尽管ACCP的先前建议主张建立个体化风险评估模型来指导治疗,但目前的建议主张针对属于每个主要手术组的所有患者(如泌尿外科手术)实施针对特定群体的血栓预防(Geerts et al,2008)。AUA发表了关于在泌尿科手术患者中VTE预防的应用指南(Forrest et al,2009)。这些建议将个体化的风险评估模型与每种类型的泌尿外科手术相结合,如接受低风险手术的高风险患者(多个危险因素)和接受高风险手术的低风险患者一样,可能需要药物预防。表5-6总结了这些建议。

表5-5　机械性和药物静脉血栓栓塞预防

(https://www.daowen.com)

Modified from Geerts WH,Bergqvist D,Pineo GF,et al.Prevention of venous thromboembolism:American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines(8th edition).Chest 2008;133:381S-453S.

表5-6　患者风险评估模型和美国泌尿学协会最佳实践建议

Modified from Forrest JB,Clemens JQ,Finamore P,et al.AUA best practice statement for the prevention of deep vein thrombosis in patients undergoing urologic surgery.J Urol 2009;181:1170-1177