(四)抗血栓治疗

大多数泌尿科患者伴有并发症,泌尿科医师经常遇到伴心房颤动、机械性心脏瓣膜或冠状动脉疾病的患者,他们服用维生素K拮抗药(如华法林)或抗血小板药物。围术期管理中中断这种抗血栓治疗可能是一个具有挑战性的问题。与VTE药物预防不同,华法林和抗血小板治疗已被证实与手术后出现明显的出血并发症有关。因此,泌尿科医师必须仔细考虑中断长期抗凝治疗的风险,以确定围术期如何合理使用这些药物。

华法林长期抗凝治疗最常见于合并心房颤动、机械心脏瓣膜或既往有VTE病史的患者。华法林的药理半衰期为36~42h,因此大多数指南建议在手术前5天停止治疗,以确保INR<1.5。最近为了改善抗凝疗效及为患者提供便利,已经引入了几种新的口服抗凝药(如阿哌沙班、达比加群和利伐沙班)。每种新药都具有不同的药理特性,因此外科医师必须熟悉这些药物才能为患者提供正确的建议(Douketis,2010)。更大的问题是患者是否需要在亚治疗性INR和手术之间进行短期抗凝治疗。

该决定基于血栓形成事件的风险。考虑到心房颤动、临床评分系统如充血性心力衰竭-高血压-年龄-糖尿病-脑卒中(CHADS2),将患者分成不同的风险组,预测患者未接受抗凝治疗的风险。具有机械心脏瓣膜的患者还可以根据所使用的位置(二尖瓣与主动脉)和瓣膜类型分为不同的风险组。同样,既往VTE病史的患者根据距上次发生VTE的时间和患者复发VTE的风险进行分层(表5-7)。总体而言,在美国临床药学学会(ACCP)发布的2018年版指南中指出,高风险组患者接受治疗剂量的低分子肝素或静脉注射未分离肝素的桥接抗凝治疗(Douketis et al,2008)。

表5-7　长期抗凝治疗患者围术期动脉或静脉血栓栓塞事件的危险分层(https://www.daowen.com)

*建议中度或高度风险的患者接受治疗剂量皮下低分子量肝素或静脉普通肝素的桥接抗凝治疗。CHADS2,充血性心力衰竭-高血压-年龄-糖尿病-脑卒中;VTE,静脉血栓栓塞。Modified from Douketis JD,Berger PB,Dunn AS,et al.The perioperative management of antithrombotic therapy:American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines(8th edition).Chest 2008;133:299S-339S

越来越多的患者正在接受长期抗血小板治疗以预防心血管事件的发生,更重要的是预防冠状动脉支架内血栓形成。虽然对于泌尿科医师来讲,长期抗血小板以预防心血管事件的发生几乎没有引起争议,但是后一种适应证面临一个重要且复杂的临床问题,泌尿科医师必须权衡围术期的出血风险与支架内血栓形成的风险。阿司匹林和氯吡格雷是两种最常用的抗血小板药物,经常在一起使用。两者都是血小板功能的不可逆抑制药,因此需要在手术前7~10d停用,以尽量减少术后出血风险。目前的建议是,需要在冠状动脉裸金属支架置入后进行6周的双重抗血小板治疗,对于药物洗脱支架需要12个月。抗血小板治疗的过早中断会使心肌梗死、围术期的死亡率增加25%~50%(O’Riordan et al,2009)。在大多数患者中,泌尿科医师应推迟择期手术,直到可以安全地中断抗血小板治疗。在文献综述中Gupta及其同事建议,对于冠状动脉裸金属支架,择期泌尿外科手术应延迟至少30d;如果可以的话,药物洗脱支架的延迟时间应超过1年(Gupta et al,2012)。即便如此,由于仍有报道经过1年后抗血小板治疗后,药物洗脱支架内有急性支架内血栓形成,因此泌尿科医师应该在这些患者至少使用单药抗血小板治疗。鉴于目前临床上缺乏有用的抗血小板治疗替代品,当手术无法延迟时(如恶性肿瘤),ACCP强烈建议在药物洗脱支架患者的围术期间继续使用阿司匹林和氯吡格雷(Douketis et al,2012)。显然,泌尿外科和心血管内科专家在整个围术期进行沟通,对于减少患者术后并发症的发生至关重要。