(三)伤口闭合

除了选择切口外,还需要适当地闭合来避免某些手术并发症,包括伤口感染和筋膜裂开。通常,伤口闭合有三种类型:一期闭合,二期闭合和三期闭合(或延迟的一期闭合)。在绝大多数选择性手术中,泌尿科医师应在手术后(一期闭合)尝试永久闭合。保留二期闭合用于严重污染的伤口,其中筋膜主要闭合,但允许皮肤和皮下组织通过上皮化和收缩来愈合。保留三期闭合用于患有腹腔室综合征的患者或需要再次探查的患者,其中最初进行临时闭合是为了将来永久性闭合。除非手术涉及严重污染,否则切口闭合涉及筋膜(在一层或多层中)和皮肤的重新对合。外科医师对缝线种类的选择包括编织与非编织,单层与多层,可吸收与不可吸收。表5-8列出了不同缝线种类及其特性的完整描述(Hochberg et al,2009)。尽管筋膜闭合的方法已经被广泛研究,但在此基础上人们并没有一个普遍的共识。van't Riet及其同事对现有的文献进行了荟萃分析(van't Riet et al,2002)。总共纳入了15项研究中的6566例患者,主要统计结果是切口疝的发生率。分析表明,在缓慢吸收和不吸收缝线之间,连续与间断性筋膜闭合之间切口疝的发生风险无差异,但是使用不可吸收缝线闭合切口与伤口疼痛和窦道形成增加有关。对于快速可吸收的缝线类型,连续筋膜闭合与切口疝的发生率增高显著相关。由于患者数量有限,对于使用快速可吸收缝线间断闭合与缓慢不可吸收的缝线连续闭合无法得出明确的结论。然而,作者认为,大量采用缓慢可吸收缝线进行连续闭合是最佳方法。为了解决先前荟萃分析中发现的局限性,Seiler及其同事完成了625名患者的随机对照试验(Seiler et al,2009)。患者被随机分配到三个小组中的一个:快速可吸收缝线间断闭合或两种不同缓慢可吸收缝线连续闭合之一。他们发现切口疝发生率没有显著差异(15.9%vs.8.4%vs.12.2%,P=0.09),筋膜裂开,伤口感染或严重不良事件。总之,虽然可以用快速可吸收的缝线间断闭合切口或者用缓慢可吸收的缝线连续闭合切口,但由于切口疝的发生率相对较高,所以应该谨慎地应用该技术。随后对现有文献再次进行荟萃分析,仍未发现缓慢可吸收缝线连续闭合与快速可吸收缝线间断闭合之间有显著差异(Diener et al,2010)。

表5-8　缝合材料的属性

也许最常见的腹部伤口并发症是SSI。由于文献报道方法和描述不同,美国疾病控制中心的国家卫生保健安全网络出版了新的SSI定义(Kirby and Mazuski,2009)。感染分类如下。

•浅表皮切口感染:仅涉及皮肤和皮下组织,并在手术后30d内发生。

•深部切口感染:涉及深部软组织(肌肉或筋膜平面),并在手术后30d内发生(或者植入物到位后1年内发生)。

•器官或腔内感染:涉及在手术过程中打开或操作的身体的任何部位,并且放置在伤口中的引流管有排出的脓液或影像学成像中有感染的证据。

框图5-2中列出了易发生SSI的特定风险因素。主要的治疗方法是对感染区域进行充分的引流。通常可以通过开放切口并包扎切口来管理浅表感染和一些深部切口感染。应注意充分开放切口,以确保切口下脓性液体被充分引流。除非感染与皮肤蜂窝织炎显著相关(切口边缘红斑延长至2cm以上或全身的毒性症状,如发热,脓毒症),否则不需要使用口服或静脉注射抗生素(Barie and Eachempati,2005)。一旦打开,应该将伤口愈合作为次要目的治愈。许多深部切口感染对于床边切口来说过于广泛,需要在麻醉下进行手术清创。仔细检查任何感染的伤口是否存在坏死性感染迹象是至关重要的,这通常是产气荚膜梭菌导致的继发性感染。症状包括浅灰色,洗碗水样液体的排出,筋膜层的明显坏死及伤口捻发音。坏死性感染需要立即返回手术室进行广泛的清创和冲洗。与切口感染相比,更深的器官和腔内感染可能不会在切口水平上造成明显的异常表现。相反,患者常常表现出感染,疼痛或脓毒症等全身炎症反应迹象;横断面成像被用来揭示假定的来源。此外,应用适当的引流原理,并且管理包括经皮或手术引流脓液。在预防器官和腔内感染方面存在争议的问题是否应在初次手术时常规放置引流系统。有各种各样的引流管可供选择。引流管大致分为开放式非负压式,封闭式非负压式和封闭式负压式引流管。当不需要准确记录引流量时,可以使用开放非负压式引流管。这种引流管引起患者的不适较少,并且最容易拔除。如果需要记录引流量或引流液定性,则选择封闭式引流管。如果认为少量引流是重要的(如在输尿管肠道吻合口周围引流),则一般优先选择封闭负压式引流管。虽然引流管广泛应用于各种泌尿系统手术,但一些前瞻性研究的外科文献中未能显示出明显的益处。因此,大多数专家提醒不要常规使用(除非有适应证)(Barie,2002)。

也许手术切口最可怕的并发症是急性切口裂开(或筋膜裂开)。总的来说,筋膜裂开的发生率为1%~2%,通常并发症发生在手术后1周,也可能在术后30d内发生。裂开的危险因素包括患者相关因素(高龄,营养不良,皮质类固醇的使用,肥胖和放疗史);SSI;切口闭合时的技术错误。与切口闭合失败最常见的技术错误是将缝线过于靠近筋膜边缘,打结滑脱和过度的缝合线张力。多项研究已经研究了闭合的类型,只要不使用快速可吸收的缝线,中断和连续闭合之间的裂开风险没有差异。从历史上看,对于高风险患者,坚持提倡保留缝线,并将其广泛用作伤口裂开的预防措施。然而,文献证据主要是回顾性的,随后的前瞻性试验未能证明有益(Carlson,1997)。Rink及其同事最近进行的一项试验,将95例高危患者随机分为保留缝线和标准关闭。研究人员报道,虽然没有观察到伤口失败率的差异,但留置缝线与患者并发症(主要是疼痛)的显著增加有关(Rink et al,2000)。最近的手术趋势表明,不使用保留缝线的闭合和(或)使用移植物、合成网被认为会增加筋膜损伤的风险。当发生急性切口裂开时,通常会在伤口处先涌出一股血流。一些小的切口裂开是可以通过伤口包扎和密切观察进行保守治疗的,但大多数,特别是在肠或内脏露出的情况下,都要求紧急返回手术室治疗。当患者在床边为手术做准备时,应将无菌的盐水纱布覆盖在切口露出的部位上。当再次手术时,检查筋膜边缘是否有破坏及其原因。如果是技术错误或筋膜撕裂,其中筋膜边缘是完整的并且可以在没有张力的情况下聚集在一起,则直接进行切口闭合。在其他情况下,若筋膜边缘破坏,伤口用可吸收的网状物或生物假体移植物来闭合。对不同材料的全面讨论超出了本章的范围,但术中应充分考虑进行普通外科会诊。

无论是因为腹部深部感染还是急性伤口裂开,泌尿科医师经常面临有关临时性与永久性闭合及一期与二期永久性闭合的选择。一般来说,存在明显的腹部感染的情况下(如继发于肠吻合口破裂,肠缺血的细菌性腹膜炎)或严重的腹壁切口裂开(如坏死性筋膜炎)的情况下,可以考虑临时性腹部闭合。最近临时性腹壁闭合的最大进展是负压真空闭合的发展。该技术可以保证安全,廉价的临时性闭合,通过减少慢性肠水肿和改善局部血液循环来促进伤口愈合,并且可以提高腹部切口三期闭合率。为了确定临时闭合的有效性,Bhangu及其同事对现有文献进行了荟萃分析,以确定临时闭合腹部感染性伤口是否会降低深部SSI的发生率(Bhangu et al,2013)。虽然目前可用的文献并不多,但他们得出的结论是,腹部三期闭合是一种可靠且可能节省成本的方法,可以预防感染伤口的SSI。当三级闭合不可行时,可以使用较新的生物假体网来闭合腹部,其余的伤口可以继续关闭(与使用负压真空辅助装置相结合)。这些网状修复物来源于人,猪或牛的衍生物,并且在非细胞胶原基质中合成。尽管这些材料的长期耐久性尚不清楚,但它们通常在受污染的伤口中更安全。

要点

•对患者进行适当的术前评估可以防止意外取消手术并降低术后并发症的风险。

•术前心脏检查的适应证取决于三组因素:患者的心脏功能、心脏的危险因素和手术特定风险因素。

•SSI是围术期并发症和住院时间增加的主要原因之一。几乎所有外科手术都表明了应用抗生素进行预防。

•VTE是泌尿外科手术的常见并发症,AUA建议对所有泌尿外科手术进行机械或药物预防(或两者共同应用于高风险的患者)。

•正确理解麻醉的药理学原理使得泌尿外科医师能够积极参与决策特殊患者的麻醉模式和手术方式。(https://www.daowen.com)

•目前的指南主张,大多数患者输血总量应小于血容量的21%,除非有特定的心肺危险因素。

•即使是1~2℃的围术期低体温也与估计的失血量增加和SSI风险增加有关。

•正确选择手术切口可获得最佳手术切口,从而改善预后。

•目前的文献表明,应用缓慢可吸收缝线连续闭合导致切口相关并发症的风险最低。

参考文献

完整的参考文献列表通过www.expertconsult.com在线获取。