(五)特殊情况

(五)特殊情况

1.耻骨上膀胱造瘘术

耻骨上膀胱造瘘管患者的膀胱镜检查指征与没有留置导尿管的患者相同。然而,这些患者感染、膀胱结石和膀胱癌的风险增加。目前,并没有一级数据显示对长期留置导尿管的患者进行膀胱镜检查监测可以提高患者生存率。然而,对于导管留置5~10年的患者,膀胱镜检查监测是常见的做法。

膀胱镜评估可以经尿道或通过患者的耻骨上道进行。然而,许多长期耻骨上穿刺造口的患者患有尿道狭窄疾病,使得耻骨上通道成为进入膀胱的唯一可行途径。在耻骨上通道形成之前,应尽一切努力避免通过耻骨上的通道进行内镜检查,这通常需要几个星期才能形成。如果需要通过未成熟管道进行内镜检查,建议将导丝穿过导尿管进入膀胱以引导内镜。这种技术对于尿道长而纡曲的肥胖患者也是有帮助的。

由于通过膀胱穿刺造口通道进行输尿管插管时形成的是锐角,所以在膀胱硬镜检查输尿管通道通常具有挑战性。使用有角度的导管,如Kumpe导管或Albarran导管可以有助于进入输尿管。使用膀胱软镜通常可以克服这些问题。或者,轻度尿道狭窄的患者可能能够适应输尿管镜从尿道进入,这是标准的输尿管镜检通路。最后,由于耻骨上插管引起的慢性水肿,输尿管口可能难以识别。在手术早期静脉内注射靛蓝胭脂红或亚甲蓝可以帮助观察输尿管口。

2.尿流改道

膀胱切除术后一般有两种尿流改道的方式。原位尿流改道是将导尿管通道与原有尿道吻合并依靠尿道括约肌来维持控制排尿。自制集尿囊是通过一个导管性结构将输尿管连接并固定,在前腹壁上。导管通道可由阑尾,锥形或叠瓦状末端回肠,回盲瓣,或套叠式乳头瓣组成。

对任何尿流改道的患者进行内镜手术时,必须知情既往的手术记录。重要的是要知道所使用的肠段,输尿管吻合术的类型和位置,使用的控制机制及是否创建了新的吻合口。

经尿道进入原位新膀胱的通道常很简单,而且可以使用膀胱硬镜完成。如果在尿道吻合术后发现吻合口挛缩但患者没有出口阻塞,则建议尽可能使用最小型号膀胱镜而不是扩张或切开狭窄,否则会增加尿失禁的风险。

要点:膀胱尿道镜检查(https://www.daowen.com)

•膀胱硬镜检查组合由光学镜片,连接器,外鞘和闭孔器组成。

•膀胱软镜可用于光纤,标清和高清数字模型。

•膀胱尿道镜尺寸使用法国仪表系统表示:1 Fr的周长等于1/3 mm。

•应选择可用于进行该手术的最小直径的膀胱镜,以降低泌尿生殖道创伤的风险。

•除非患者存在风险因素,否则不建议对诊断性膀胱尿道镜检查的患者进行抗菌预防。

•膀胱软镜检查时,增加静水压力并允许男性观察手术可改善患者的舒适性。

对于尿流改道患者的诊断手术最好使用膀胱软镜经过导管通道完成。治疗手术应该经皮进行,因为控制机制通常很脆弱,过度操作可能导致造口狭窄或尿失禁。术前使用计算机断层扫描(CT)或术中使用超声来最大限度地降低损伤肠道的风险。

一旦进入新“膀胱”,视野可视性通常具有挑战性,因为黏液,黏膜褶皱,肠蠕动,以及纡曲的结构。首先冲洗所有的黏液。然后巧妙使用冲洗液。冲洗液太少会使黏膜皱褶更加突出并降低可视视野,但过度冲洗会阻止尿液进入。再次,可能需要辅助手段,如使用成角度的导管和靛蓝胭脂红或亚甲蓝。