肾皮质和集合系统
肾由皮质和髓质组成。肾皮质位于外层,包括肾小球、近曲小管和远曲小管。髓质偏内侧含有肾锥体。肾锥体为倒锥形(基底略表浅、顶点更深在),由Henle襻和集合管组成,在肾锥体的顶点开口于肾乳头的乳头管。每个肾乳头大约有20个乳头管。肾皮质在肾锥体周围伸入内陷,形成Bertin柱。
肾乳头汇入肾小盏,肾小盏是集合系统的最外围部分。如果只有一个肾乳头汇入肾小盏,则被称为单肾盏。当有两个或多个肾乳头汇入肾盏时,称为复合肾盏。围绕肾乳头的肾盏最外侧壁形成肾盏穹窿。每个肾有5~14个肾小盏(平均8个),70%的肾有7~9个肾小盏(Sampaio and Mandarim-de-Lacerda,1988)。一般有三组肾盏:上盏、中盏和下盏。复合肾盏主要位于上盏,复合下盏相对较少,复合中盏更少。肾小盏直接或汇合成肾大盏后将尿液通过漏斗排入肾盂(图8-4)。偶尔,某个肾小盏会不通过漏斗直接开口于肾盂。即使能够充分引流,某些肾漏斗也异常狭窄,为内镜检查,尤其采用相对粗的硬镜检查时带来困难。
图8-4 上尿路集合系统
肾两极的复合肾盏朝向各自的肾极。单肾盏通常成对出现,一个面朝前,一个面朝后(图8-5)。上极肾盏组几乎至少有一个复合肾盏,在某些情况下,这是该组中唯一的肾盏,通过单个居中的肾漏斗排入肾盂。下极通常也包含一个复合肾盏,在约一半人的肾中,下极肾盏引流是通过单个肾漏斗进行,另一半人的肾中,是通过一系列成对的肾前盏和肾后盏进行的。由于复合肾盏在肾中盏罕见,所以肾中盏通常有成对的肾前盏和肾后盏。在大约2/3的肾中,有两套主要的肾盏组——肾上盏组和肾下盏组,肾中盏流入其中一个或两个盏组,在另外1/3的肾中,肾中盏在进入肾盂之前先汇合成大的肾中盏,或者通过短的肾漏斗将肾中盏的尿液直接排入肾盂。(https://www.daowen.com)
图8-5 上、下极和肾中盏的肾盏方向(From Smith AD.Controversies in endourology,Philadelphia:Saunders;1995.)
经皮肾手术的一个重要考虑因素是确定肾盏的前后方向,因为从肾后盏(典型的后或后外侧入路)到达肾的其余部分路径相对较直,而从肾前盏进入肾盂会锐性成角,这对于硬性器械来说难以实现(图8-6)。泌尿外科医师尽量努力通过前后位X线片来区分前盏和后盏。主要涉及肾中盏组和肾下盏组,几乎所有的中盏组和大约一半的下盏组有成对的肾前小盏和肾后小盏,上极肾盏几乎都是复合肾盏组,因此很少存在这方面的问题。成对的肾前盏和肾后盏通常以90°相通。因此在前后位摄片上,前盏与后盏的内外侧相对排列关系取决于该90°单元与肾冠状面的关系。在Brödel型肾中,这个90°单元向前旋转,使得肾后盏在冠状面后方约20°,而肾前盏在前平面前方70°,肾后盏位于外侧,肾前盏位于内侧。Hodson型肾则相反,肾盏成对向后旋转,肾后盏在冠状面后70°处的内侧,肾前盏在冠状面前20°处的外侧(图8-6)。大多数右肾为Brödel型肾盏排列(肾后盏在外侧),而大多数左肾为Hodson肾盏排列(肾后盏在内侧)。一项研究结果显示,在下盏组中,位于内侧的多为肾前盏,而位于外侧的多为肾后盏(Eisner et al,2009)。由于变异较大,前后位片上的肾盏内外侧排列无法确切地用于确定最佳肾盏入路,因此,需要额外的检查来进一步确定准确的肾盏解剖结构。一个可靠的解剖学特征是,95%的肾上盏组呈内外侧排列,相反,100%的肾中盏组和95%的肾下盏组呈前后排列(Miller et al,2013),这意味着上极的大部分肾盏适于从后入路经皮进入,而在选择中、下组的肾后小盏时,必须谨慎。在肾下盏中,最下方的肾盏通常是肾前盏,但是邻近头侧的肾盏通常是肾后盏(Miller et al,2013)。
图8-6 Brödel型肾(A)和Hodson型肾(B)的前后肾盏与肾实质的关系。肾后盏至肾盂路径直,因此从肾后方,肾后盏是经皮入路最佳位置,如果从肾后方进入肾前盏,势必和肾盂形成锐角,这对硬镜来说无法实现(From Smith AD.Controversies in endourology,Philadelphia:Saunders;1995.)