(三)肾内血管

图8-7　肾的动脉血供。肾由肾动脉的前、后支供血。前支通过四支节段分支同时供应肾的前半部和肾极区域。肾动脉的后支为肾的后侧面供血(由阴影区域表示)。无血管平面,也就是所谓的Brödel线,将前循环和后循环分开

尽管肾动脉解剖结构也存在变异,但总的来说,肾动脉分为前支和后支。前支在肾窦内部或之前分成四支前段动脉:尖段动脉和下段动脉(分别提供上极尖和整个下极的血供),以及上段动脉和中段动脉(供应肾前半部剩余部分的血供)。肾动脉后支为肾后半部的剩余部分提供血供(图8-7)。肾动脉的前段动脉和后支动脉进入肾实质后,分为叶间动脉,因为与肾集合系统的肾盏漏斗相邻,所以也称为漏斗动脉。在肾锥体底部附近的皮质髓质连接处,每根叶间动脉通常分为两根沿肾锥体延伸的弓状动脉。下一个分支是从弓状动脉以直角分出的小叶间动脉,其沿着肾锥体的外表面延伸。从周围肾皮质的小叶间动脉发出的每根肾脏微动脉即为“终末动脉”。肾中的每一个细胞分别由一支微动脉供血,因此必须避免肾动脉血管损伤以防止肾功能丧失。在Brödel线,动脉损伤的可能性最小,Brödel线是大约位于肾侧缘的无血管平面,从肾的上顶点(沿前尖段动脉循环)延伸到肾的下极(沿前下段动脉循环)。另外,经皮集合系统入路最安全的区域是直接穿刺肾盏穹窿,因为这将避开邻近肾盏漏斗的叶间(漏斗)动脉和包围肾锥体的弓状动脉(Sampaio et al,1992)。

肾静脉的解剖结构与动脉不同。此外,肾内静脉之间通过静脉弓建立自由的交叉循环。这增强了肾的血液流出途径,降低了静脉充血的风险,使肾静脉损伤对肾功能的损害小于动脉损伤。

要点:解剖学因素

•选择经皮肾上极入路,可能会伤及膈和胸膜。(https://www.daowen.com)

•升结肠和降结肠可以分别位于右肾和左肾的外侧或甚至后侧。结肠与肾的位置与体位有关;主要位于肾左侧和肾下极。

•经皮肾手术的一个重要考虑因素是确定肾盏的前后方向。

•前后位片上的肾盏内外侧排列不能准确地用于确定最佳肾盏穿刺入路。

•上极的大部分肾盏适于从后入路经皮进入,而在选择中、下组的肾后小盏时,必须谨慎。

•经皮集合系统入路最安全的区域是直接进入肾盏穹窿。