(四)患者体位

Goodwin及其同事(1955)描述了建立上尿路集合系统经皮入路的俯卧位,随着时间的推移,该体位成了标准。也有报道描述了“改良俯卧”位(Ray et al,2009)。俯卧位具有呈现大的表面积(患者背部)的优点,提供了很多入路点的选择和稳定的水平工作表面。后或后外侧入路是进入理想肾后盏的最直接入路,最接近通过Brödel血管线进入肾。然而,俯卧位确实存在一些缺点。该体位与心脏指数下降有关(Hatada et al,1991),并且在衬垫不充分的情况下,与肺容量降低有关。如果足够的衬垫支撑确保了腹部和胸壁的自由活动,那么俯卧时的肺活量比仰卧时要大(Edgcombe et al,2008)。麻醉师在患者俯卧的情况下很难接近气道。在病态肥胖和(或)脊柱凹陷的患者中可能无法进行俯卧位,且俯卧位可能与神经肌肉骨骼并发症有关,如神经压迫或伸展损伤、眼部或面部损伤和横纹肌溶解。最后,俯卧位要求外科医师行站立位,并通常需伸手持握器械,这会引起外科医师的疲劳。为了解决这些缺陷,仰卧位和侧卧位体位后被引入经皮肾手术。

Valdivia Uria及其同事(1987)首次报道了仰卧位经皮肾镜取石术,最后在1998年发表了一篇文章,对这557例在此体位下开展经皮肾镜取石术的患者进行了回顾(Valdivia Uria et al,1998)。他们报道的并发症很少;没有胸腔积液或气胸,没有结肠损伤,只有0.5%的大出血率(详见后文关于并发症的进一步讨论)。该体位的变化包括完全仰卧、仰卧伴同侧抬高、仰卧伴不同程度的同侧侧翼抬高(部分为90°旋转)和不对称截石位(Falahatkar et al,2008;Papatsoris et al,2008;Scoffone et al,2008;Zhou et al,2008;Moraitis et al,2012)。在俯卧位,当从后侧或后外侧进入皮肤时,首选进入肾后盏,因为从肾后盏可以进入肾盂和肾的其余部分。仰卧位时,进入皮肤的部位为外侧或前外侧,所以通常首选进入肾前盏。对于诸如患者处于仰卧位的经皮肾镜取石术的操作,穿刺鞘可向水平方向倾斜(与俯卧位经皮肾镜取石术中的垂直方向相比),这可降低集合系统中的压力,并有利于通过穿刺鞘冲出结石。仰卧位在麻醉诱导后不需要重新摆体位,导尿比俯卧位时更容易操作。仰卧位对于神经肌肉骨骼并发症来说是更安全的体位,麻醉团队可能更喜欢这个体位(Atkinson et al,2011)。最后,由于俯卧位手术期间,经皮入路更为侧向,器械更接近外科医师,这使得外科医师的身体压力更小,并且在手术过程中外科医师有机会坐着进行手术。

然而,仰卧位经皮肾手术也存在一些缺点。首先,因为俯卧位是在大多数训练项目中使用的体位,所以大多数泌尿外科医师对仰卧位并不熟悉。其次,集合系统中压力减少导致其体积较小,从而减少了可视化和操作的空间。再次,与俯卧位相比,仰卧位更难进入上极盏且经皮通路更长(Azhar et al,2011;Duty et al,2012)。最后,通过衬垫和长枕的最佳放置,俯卧位可比仰卧位提供更好的通气(Edgcombe et al,2008,Atkinson et al,2011)。

在一项包括4637例俯卧位和1138例仰卧位经皮肾镜取石术的大型、多机构和回顾性研究中,在手术时间和无石率方面,俯卧位优于仰卧位;但在某些患者的安全性参数方面,仰卧位优于俯卧位(Valdivia et al,2011)。在2项经皮肾镜取石术(仰卧位与俯卧位)的荟萃分析中,1项包含2项随机对照试验和2项病例对照研究(Liu et al,2010),另一项包括相同的4项研究加上27例病例系列报道(Wu et al,2011)。这2项分析均得出结论认为仰卧位的手术时间较短,但在其他参数方面没有差异。

首先由Kerbl及其同事(1994)描述的侧卧位,较少用于经皮肾手术。该体位允许同时进入肾的前部和后部,对于病态肥胖患者或那些仰卧位和俯卧位都困难的脊柱畸形患者来说似乎特别有用(Gofrit et al,2002;Basiri et al,2008b;El-Husseiny et al,2009)。将侧卧位与俯卧位进行比较的随机试验(Karami et al,2010)和将侧卧位与仰/俯卧位进行比较的随机试验(Karami et al,2013)均未显示出结局的差异。(https://www.daowen.com)

尽管仰卧位和侧卧位在某些情况下比俯卧位提供了一些潜在的获益,特别是病态肥胖和脊柱畸形患者,但证据显示并没有压倒性的差异,因此外科医师的偏好可能决定了经皮肾手术的体位选择。因此,本章的其余部分讨论了患者处于俯卧位时从后或后外侧方向入路肾后盏,该体位仍然是标准。

经皮手术的第一步通常是通过膀胱镜逆行放置输尿管导管。这可以在患者处于俯卧位(使用软膀胱镜)或在随后进行俯卧复位后的截石位中进行。在“倒置”膀胱中,膀胱镜前期带入的气泡通常接近输尿管开口的位置。俯卧式膀胱镜检查可在标准手术台或透视检查台上进行,但可通过在手术台脚侧使用“撑杆”(也称为“分腿台”)来简化。绑好腿,膝盖伸直,双腿伸直。这样可以更好地进入尿道外口。

在俯卧位进行手术时,仔细地放置衬垫很重要(图8-8)。用衬垫将头部支撑在中间位置利于口腔附近的操作。确保面部骨骼、鼻子和耳朵没有过度的压力。将同侧手臂置于头部上方,将其从手术区移开,肩部和肘部成直角,且通常垫有衬垫。以同样的方式放置对侧手臂,或者让其伸直并收拢在侧面。将胸部的侧面放在卷起的手术单或其他大块泡沫或凝胶垫上,以使胸壁和腹壁伸展。特制的衬垫和支撑物也可提供更可靠的患者体位(Papatsoris et al,2009)。在脚踝下方提供支撑以减轻足部压力,同时在膝盖和脚下放置衬垫。无菌消毒会阴和同侧胁腹,用铺巾覆盖未消毒的区域。用带有液体收集袋的粘合布覆盖胁腹。

图8-8　用于俯卧位的衬垫