集合系统入路点的选择

上尿路集合系统的入路点是后续手术成功的关键决定因素。在俯卧位,首选的肾盏是肾后盏(或复合肾盏的后组),这能更好地进入集合系统的其余部分。通常可以通过肾后盏进入肾前盏。在涉及肾盏憩室、狭窄肾漏斗或者偏心肾前盏病理改变的情况下,可能需要直接穿刺进入肾的前部。通过前盏通路,进入集合系统其余部分的能力受到限制。经皮入路决不能直接进入肾漏斗或肾盂,这会大大增加血管损伤的风险(Sampaio et al,1992)。还必须考虑覆盖预期的肾盏入路的肾实质的状态,因为如果肾实质比较薄,那么肾造瘘管取出后,入路集合系统的管道可能会闭合不良。

上极肾盏通常是入路上尿路集合系统最常用的部位。通过位置良好的上极通路,硬性肾镜可以进入肾盂、下极肾盏和输尿管。由于肾的上极向后倾斜,所以下极入路不能保证硬性肾镜能够进入肾上极。肾中盏的操作通常需要单独的通路或使用软性器械。通常,在肾盂内切开术等手术中,肾中盏提供的通路足以进入肾盂输尿管连接处。在其他情况下,应根据需要治疗的病灶分布选择进入的肾盏。应努力选择一个合适的肾盏,以便硬性器械能够通过单一通路进行治疗。如果不可行,那么应该选择可以治疗绝大部分病灶的入路点。可以通过第2个(很少情况下是第3个或更多个)通路或者通过初始入路点使用软性器械治疗剩余的病理改变。

肋下通道是入路肾的最安全通道,因为在第12肋下建立通路时,胸膜损伤很罕见。尽管如此,如果在第12肋(第11肋间隙)上方直接进入可提供通往最理想肾盏的最佳通路,那么获益通常大于风险(图8-9)。然而,在第11肋上进入很有可能伤及胸膜,甚至会造成肺损伤,所以当需要在第11肋上直接穿刺建立最佳通路时,应该考虑采取额外的措施,使肾向下移位。这包括:肋下穿刺鞘向头侧倾斜或穿刺针刺入较低的肾盏(Karlin and Smith,1989;Lezrek et al,2011);轻柔牵拉通过下极通路放置的贯穿导丝(Goyal et al,2012);并在完全吸气时建立通路(Falahatkar et al,2010)。另一种选择是使头侧穿刺通路与肋下穿刺点形成角度(Liatsikos et al,2005;Rehman et al,2008)。这种方法限制了进入肾其他部分的能力。如果肾过度用力向尾部移动,所有这些选择都会造成损伤。一项多中心回顾性比较不同入路对患者实施经皮肾镜取石术的研究显示,与肋下入路相比,采用肋间入路的患者结石清除率更高、并发症更少,且手术时间更短(Lang et al,2009)。在第10肋上入路时,伤及胸膜和肺损伤的发生率较高,除非绝对必要,否则应当避免。如果在第10肋上入路,可以在胸腔镜的引导下进行,以降低肺损伤的风险(Finelli and Honey,2001)。(https://www.daowen.com)

尽管在很多情况下,标准的术前超声检查或静脉尿路造影足以用于计划治疗方案,但在复杂情况下,通过CT或MRl进行截面成像可能具有辅助价值。在很多中心,CT是标准。为了更精确地呈现肾集合系统,可通过CT或MRI进行三维成像重建(Hubert et al,1997;Buchholz,2000;Ng et al,2005;Thiruchelvam et al,2005;Ghani et al,2009;Kalogeropoulos et al,2009;Patel et al,2009)。通过特定的造影剂注射时间和CT成像时间,可以同时可视化血管和集合系统(Dalela et al,2009)。

图8-9　肋下和肋上经皮入路上极肾盏。肋上入路提供了更直接的通路,并为肾其余部分的内镜操作提供了更好的角度