逆行辅助入路集合系统
泌尿外科医师参与建立最初经皮通道的优势之一,是可以提供逆行经尿道辅助的机会。可以采取多种形式进行辅助,从放置输尿管导管到插入软性输尿管镜,到使用逆行插入器械建立经皮通道。
最简单的逆行经尿道辅助是将5Fr或6Fr直输尿管导管插入肾盂(见Expert Consult网站图8-10)。可以注射空气和(或)造影材料来显示和扩张肾内集合系统的解剖结构(见Expert Consult网站图8-11),导丝可以从下面穿过并被肾镜抓住,以建立从外部尿道到经皮入路部位的贯穿通道。也可以放置双腔导管。然而,任何一种导管的口径都较小,无法为肾提供充分的引流,且不会阻止结石或肿瘤碎片沿着导管进入输尿管。一种在远端置入一个大小约15Fr球囊的输尿管阻塞球囊导管,可以更持续地防止材料沿着输尿管移动。在给肾盂中的球囊充气时,应当谨慎,确保球囊不在输尿管中,如果在的话,可能会导致输尿管破裂,然后轻轻拉下以阻塞肾盂输尿管连接处(图8-12)。另一种方法是在逆行插入的导丝上放置输尿管导引鞘(通常为11~15Fr)(Landman et al,2003)。导引鞘的大外径可有效地防止颗粒围绕导引鞘进入输尿管,同时大的内径为小结石颗粒提供了不错的流出通道。使用输尿管导引鞘也存在缺点,包括这种大型器械进入输尿管造成的潜在输尿管损伤,以及由于过大的碎石块引起的导管管腔堵塞。
逆行输尿管镜允许外科医师观察并纠正经皮放置的穿刺针,极大地提高了经皮入路肾内集合系统的可行性(Grasso et al,1995;Kidd and Conlin,2003;Patel et al,2008)。然后可以通过输尿管镜放入取石篮来抓住经皮导丝的末端;通过尿道将其拉出可提供贯穿通道(图8-13)。即使所处理的病灶是如此之大以至于无法直接看到经皮穿刺针(例如,完整的鹿角形结石),仍然可以使用输尿管镜快速建立贯穿通路。此外,输尿管镜可比肾镜更容易进入肾的某些部位,并可用于辅助手术(例如,碎石或取出结石,灼烧小肿瘤)。在经皮肾镜取石术的通路建立中,比较输尿管镜辅助和单纯透视导向的回顾性非随机研究表明,前者可降低输血率(Sountoulides et al,2009)、缩短透视时间、减少多重通路的需要和减少由于出血而提前终止手术的发生率(Isac et al,2013)。
图8-12 阻塞球囊充气并在造影剂填充的上尿路集合系统的输尿管肾盂连接处紧贴
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图8-13 输尿管镜逆行辅助。可以直接看到穿刺针进入肾盏,并且可以抓住导丝并将其拉下输尿管并从尿道中拉出
建立上尿路集合系统经皮入路的“终极”逆行辅助是逆行建立经皮通路。虽然更常采用顺行方法建立经皮通路,但当外科医师对顺行经皮肾穿刺的经验有限或者在逆行方法可能存在技术优势的情况下(如病态肥胖或者高活动性或异位肾),则可以选择逆行方法(Mokulis and Peretsman,1997)。Lawson逆行肾造口穿刺套件(Cook Urological,Spencer,IN)是该方法的商用器械。这一手术的基本操作是从肾内部穿过坚硬的导线到外体壁,可以通过透视引导,也可以在输尿管镜直视下操作。对于前者,可在导丝引导下插入7-Fr Torcon导管(主动转向0至140°;图8-14A),并在透视引导下将其引导到目标肾盏。通过Torcon导管插入含有0.017in不锈钢穿刺线的3Fr聚四氟乙烯(Polytetrafluoroethylene,PTFE)导引鞘。在透视控制下穿过肾和体壁推进穿刺线,如果遇到肋骨等障碍物,则将其取出并重新定位(图8-14B)。做一个小的皮肤切口并从外面抓住穿刺线,以顺行方式使用筋膜扩张器,直到Torcon导管可以穿过管道。当导管末端离开皮肤时,将穿刺线更换为标准方法的0.035in导丝,从而实现贯通通路。据报道,这种透视技术安全且有效(Sivalingam et al,2013)。
图8-14 逆行经皮通路。A.Torcon可转向导管。B.组合式穿刺针穿过腹壁和皮肤
对于通过输尿管镜逆行建立经皮通路,将输尿管镜导入目标肾盏,并通过工作通道在3Fr PTFE导引鞘内穿过0.017in不锈钢穿刺针。最早于1989年对该操作方法进行了描述(Munch,1989),在最近的报道中,有人提出,没有经皮顺行入路训练的泌尿外科医师可能更容易采用这项技术(Wynberg et al,2012),与顺行入路相比,这种方法可能与较短的手术时间和较少的并发症有关(Kawahara et al,2012)。在确定逆行经皮入路(无论是透视引导还是输尿管镜引导)的作用之前,还需要更多的经验。