经皮入路和操作的培训

上尿路经皮入路手术的训练,主要侧重于经皮通道的建立。通过总结自身和他人经验(Allen et al,2005;Tanriverdi et al,2007),de la Rosette和同事(de la Rosette et al,2008)认为,学员必须完成大约24例经皮肾镜取石术才能达到熟悉水平,需要60例手术经验才能胜任该手术,完成100例以上手术后才能达到精湛水平。美国放射学会的“经皮肾造口术实践指南”推荐,医师必须至少完成15次经皮肾造口术才能成为主要术者并被认为是合格的主治医师(ACR,2007)。住院医师期间的培训是培养该技能的最有效过程,但是要想保持该技能则需要继续不断的操作经验。在对单个住院医师培训项目的调查中发现,接受过经皮入路训练的医师比那些没有接受过经皮入路训练的医师更愿意开展经皮手术(92%∶33%)。在开展经皮入路手术的医师中,受过训练的医师比没有受过训练的医师开展了更多的手术(年均手术数14.0∶3.3)。然而,两组中都只有大约1/3的受访者继续自行建立经皮通道(27%∶11%)(Lee et al,2004a)。

模型器也可以帮助训练(Laguna et al,2002),可以使用明胶和乙烯基手套自制模型(Rock et al,2010),以及Limbs和Things公司(Savannah,GA)提供的商业模型。也可以使用离体猪肾的生物模型包括由鸡(Hammond et al,2004;Hacker et al,2007)或猪皮(包括皮下组织和肌肉,有或没有肋骨)(Strohmaier and Giese,2009;Imkamp et al,2011;Qiu et al,2011)组成的模拟器。最先进的培训器是PERC Mentor(Simbionix,LOD,Israel),这是一台由透视引导的用于经皮入路操作的计算机辅助模拟器(图8-37)。其中的一些生物模型可用于教导后续手术中的操作步骤(例如,肾实质切开取石术和肾盂内切开术),但重点用于经皮通路的建立。PERC Mentor已经通过了临床前验证,确认通过训练可以提高穿刺水平(Knudsen et al,2006;Zhang et al,2013),接受过训练的个人可在猪体模型中更有效地建立经皮肾通路(Margulis et al,2005),但目前尚未对人体手术中表现的影响进行验证(Stern et al,2007)。至少,这些培训器可以帮助学员了解重要的解剖学结构,熟悉手术的操作步骤,为学员提供入门指导。这些设备能否用来考核学员和从业者的实际技能尚不清楚。更重要的是,最有效的训练应该是认知和精神运动的协调统一(Tjiam et al,2012;Mishra et al,2013)。

Bruyère及其同事(2008)采用CT成像和计算机辅助设计制作了患者肾的硅胶模型,并进行了人工模拟呼吸运动,使模拟训练更贴近实际,在模型器上多次实施经皮肾镜取石术后,可以更顺利地在患者身上开展经皮肾镜取石术。为每位患者制作特定的肾模型目前来说过于昂贵和费力,但是随着技术改进,这种“个体化医疗”的培训可能在治疗计划的制定中发挥作用。(https://www.daowen.com)

图8-37　PERC Mentor(Simbionix,Lod,lsrael)