(一)急性出血

急性出血是经皮上尿路集合系统入路手术最常见的严重并发症。0.5%~4%的单纯经皮肾造口术需要输血(Radecka and Magnusson,2004;Wah et al,2004;ACR,2007;Rana et al,2007)。随着经皮肾镜取石术的增加,可能由于经皮肾镜口径增大和肾内操作增多,需要输血的出血事件发生率上升至0.8%~20%(Kukreja et al,2004;Netto et al,2005;Preminger et al,2005;Muslumanoglu et al,2006;Duvdevani et al,2007;Chew et al,2009;Tomaszewski et al,2010b;Akman et al,2011;Labate et al,2011;Keoghane et al,2012)。输血率的差异可能比大出血的差异更大,反映了手术复杂性、患者因素及医师对输血指征的把握等多方面的差异。一项包括11 929例患者在内的报道中,输血率为7%(Seitz et al,2012)。经皮肾手术过程中与影响出血的因素包括患者特征、多个入路点、肋上入路、更大的通道、使用球囊扩张以外的方法扩张通路、手术时间延长和肾盂穿孔(Stoller et al,1994;Martin et al,1999;Kukreja et al,2004;Netto et al,2005;Hegarty and Desai,2006;Chew et al,2009;Rastinehad et al,2009;Akman et al,2011;Keoghane et al,2012)。在一项包括5537例患者的大型多机构研究中,与经皮肾手术期间出血相关的三个因素是:穿刺鞘较大、手术时间延长和更大的结石负荷(Yamaguchi et al,2011)。

技术不当也容易引起出血。进入肾漏斗有损伤叶间(漏斗)动脉的风险;进入肾前盏或任何不能直接触及病损的肾盏会导致导引鞘和硬镜过度用力扭转,这也会引起出血。如果无法建立直接通道,则应考虑使用软性器械。此外,误用任何工具,如碎石钳、电切镜、导丝、导引鞘、抓钳、取石篮等,都可能引起出血。

大多数出血发生在肾实质,在大多数情况下,这种出血并不明显。经皮入路时,总会在一定程度上损伤小动脉和小静脉。通过合适进入和扩张以及仔细操作可使肾实质出血最小化,但出血仍然会发生。术中穿刺鞘可压迫术中肾实质出血部位,术后肾实质塌陷压迫出血部位,实现止血。除非术后肾造瘘管与手术过程中使用的导引鞘一样大或更大,否则该造瘘管可能无助于止血。小(8~18Fr)和大(20~28Fr)造瘘管之间的术后出血量没有差异(Maheshwari et al,2000;Liatsikos et al,2002;Pietrow et al,2003;Desai et al,2004;Marcovich et al,2004;De Sio et al,2011)。随机对照实验表明,当完全拔除肾造瘘管时,出血并不多见(Shen et al,2012)。如果术中出血不多,移除导引鞘后有明显的出血,则表明是实质内血管出血。可以考虑止血操作,例如电灼或放置止血材料,但是一般来说,最好的处理方法是插入肾造瘘管并夹闭、压迫切口以及闭塞集合系统,在这种情况下,不建议采用无管化方法,因为保留经皮上尿路通道可能有助于处理出血。如果肾造瘘管没有引流,则手术当天或当晚不应该对其进行灌洗;最好让集合系统保持闭塞以填塞出血。到第二天早上,由于止血更加确定,可以轻柔的灌洗造瘘管。

如果术中出血未增加手术难度,但在去除导引鞘后发生严重出血,且无法通过前文所述的措施止血,则应考虑使用Kaye肾造口球囊填塞管止血(Cook Urological,Spencer,IN)。这是一个球囊包裹的肾造瘘管(图8-38)(Kaye and Clayman,1986),其可扩张至36F以压迫肾实质出血,拔出该造瘘管时应在透视引导下拔除,同时将导丝下放至输尿管,以防再次出血而需要重新插管。

术中集合系统内静脉或动脉破裂的出血,如果引起手术视野丢失,则应停止手术。在大多数情况下,特别是静脉损伤时,放置肾造瘘管压迫集合系统是有效的,如果这种方法无效,Gupta等(1997)描述到,将Councill导管作为肾造瘘管插入,使用肾盂造影显示静脉损伤位置,将球囊靠近造影剂进入静脉位置并缓慢扩张,直到造影剂不再进入肾静脉(图8-39),应在球囊近端的管上切一个小孔,以便为球囊阻塞的肾盏提供引流(图8-40)。Millard及其同事(2010)报道了这项技术的改进,在此方法中,研究者将明胶基质止血药注入球囊周围以堵塞损伤的静脉,然后插入第二根导管,将球囊置于皮肤表面正下方,此时造瘘管被阻塞,同时明胶基质止血药有助于止血。在大静脉损伤的情况下,有1例报道的替代方案是,将大口径导管穿过损伤部位进入主肾静脉,然后在几天后将其取出(Shaw et al,2005)。小动脉损伤有时可以在直视下通过电灼来解决,如果该方法不能成功止血,并且加压止血无效,则可能需要行选择性动脉栓塞(参见后文)。(https://www.daowen.com)

图8-38　Kaye肾造瘘球囊填塞管

图8-39　A.肾造瘘管注入造影剂后,显示造影剂进入肾静脉(renal vein,RV),提示大静脉损伤;B.Councill导管肾造瘘管的球囊在损伤部位扩张;C.直到造影剂不再进入RV