术后发热和脓毒症

经皮肾镜取石术后,15%~30%的患者会发热。经皮肾镜取石术后发热、感染并发症的危险因素包括糖尿病、截瘫、留置输尿管支架或肾造瘘管、既往经皮肾镜取石术、多个穿刺通道、感染结石、术前尿培养阳性、较大结石和肾积水等(Charton et al,1986;Troxel and Low,2002;Aghdas et al,2006;Draga et al,2009;Korets et al,2011;Lojanapiwat and Kitirattrakarn,2011;Kumar et al,2012;Gutierrez et al,2013)。大多数经皮肾镜取石术后发热的患者,如果采取适当的抗菌药物预防性治疗,则不会出现严重感染(Cadeddu et al,1998)。经皮肾镜取石术后脓毒症的发生率为0.5%~2.5%(Dogan et al,2007;Duvdevani et al,2007;Gonen et al,2008b;Labate et al,2011;Lojanapiwat and Kitirattrakarn,2011;Seitz et al,2012;Li et al,2013)。脓毒症意味着感染,但并不总是存在感染;“全身炎症反应综合征”是一种更准确的描述。术前尿培养阳性者应予以治疗,即使不能治愈细菌感染(例如感染性结石、留置肾造瘘管),也应尽可能抑制细菌数量,以降低感染的风险。尽管如此,尿培养阴性并不能保证不会发生脓毒症,因为尿培养可能不能反映肾内尿液的情况(Rao et al,1991;Mariappan et al,2005;Lojanapiwat and Kitirattrakarn,2011;Korets et al,2011)。因为无法对可能发展为脓毒症的发热患者进行预测,所以如果术后发热不能及时消退,则需要仔细观察、进行适当的诊断评估和开始抗菌治疗以及其他支持治疗。(https://www.daowen.com)

如果在初始经皮入路上尿路时吸出脓液,那么最安全的措施是中止手术并留置肾造瘘管进行引流。Aron等(2005)根据其在19例患者的经皮穿刺肾镜取石术最初穿刺时有脓液的经验提示,可能并非总是需要中止手术。他们在12例患者中继续手术,7例患者延迟手术,在继续手术的12例患者中,2例(17%)发生术后脓毒症。在7例延迟手术(延迟3~7d)的患者中,2例(29%)在第2次手术后发生脓毒症(在延迟的经皮肾镜取石术中,发现两者均有含未被引流的脓液在肾其他部分)。一个重要的影响因素是吸出脓液的性质,1例继续经皮肾镜取石术的患者和2例手术延迟的患者出现“纯脓”,而不是其他情况的“脓性液体”。这3例有纯脓的患者均包含在4例发生脓毒症的患者之中。作者建议,如果抽吸出纯脓,那么应该中止操作。如果抽吸物是混浊的非黏性液体,那么继续操作可能是安全的。这种方法尚未在其他研究中得到验证。该报道提示,并非所有出现“脓性液体”的患者均发生感染。在19例患者中,只有6例患者的抽吸物培养存在细菌,表明前期使用的抗生素可能已经起到了灭菌的作用。混浊液体可能为无菌炎症反应,或者可以是结石相关的碎片组成。另外,单根肾造瘘管可能无法引流肾的所有感染区域,特别是当有肾内梗阻时。