(五)胸膜损伤

经皮上尿路集合系统入路有损伤胸膜造成胸腔积液或气胸的风险。肋上入路是造成胸膜损伤的主要危险因素;12肋下方入路很少导致胸腔积液或气胸(<0.5%)(Munver et al,2001;Radecka et al,2003;Lojanapiwat and Prasopsuk,2006;Maheshwari et al,2009)。如果第12肋上方(第11肋间隙)入路是最佳通道,那么通常认为该方法引起的胸膜损伤并发症是可接受的。第11肋上方或更高的位置入路胸膜损伤的风险更大。在16篇报道中,有共计1384次肋上经皮入路,选择第12肋上方入路,需要干预的胸腔积液、气胸的发生率从0到18%(加权平均值为4.6%),第11肋上方入路胸腔积液、气胸发生率从0到100%(加权平均值为24.6%)(Young et al,1985;Picus et al,1986;Narasimham et al,1991;Golijanin et al,1998;Kekre et al,2001;Munver et al,2001;Gupta et al,2002;Wong and Leveillee,2002;Muzrakchi et al,2003;Radecka et al,2003;Aron et al,2005c;Lojanapiwat and Prasopsuk,2006;Yadav et al,2006;Shaban et al,2008;Sukumar et al,2008;Yadav et al,2008)。

肾胸膜瘘(肾胸瘘)是指肾内集合系统和胸腔出现直接并且持续存在的通联(Ray et al,2003;Shleyfer et al,2006;Handa et al,2007)。当经皮肾上尿路集合系统入路损伤胸膜时,可能会发生肾胸膜瘘。一定程度的远端输尿管梗阻可能会引起此问题。肾胸膜瘘一般在拔除经皮造瘘管之后发现,但也可在发现胸腔积液后,通过肾造影而证实。Lallas等(2004)报道,在肋下入路时,从未发生过肾胸膜瘘,但在第12肋上方入路时,肾胸膜瘘的发生率为2.3%,而在第11肋上方入路时,肾胸膜瘘的发生率为6.3%。

通常,术中或术后行胸部X线检查可以发现胸膜损伤并发症,可以沿着胸腔侧壁看到胸腔积液,同时积液压迫同侧肺。尽管术后胸部X线摄影比术中透视更敏感,但在一些作者的报道中,当术中胸部透视结果为阴性时,从未出现过因术后胸部X线片检查而需要行胸腔造口术的情况(Ogan et al,2003;Bjurlin et al,2012)。尽管如此,推荐对所有肋上经皮肾穿刺的患者术后行胸部X线片检查。(https://www.daowen.com)

并不是所有胸腔积液都要进行胸膜腔造口。如果在术中发现胸腔积液,可以在透视引导下插入小口径(8~12Fr)Cope肾造瘘管作为胸膜腔造口(图8-45)(Ogan and Pearle,2002)。在没有肺损伤的情况下,只需要一个Heimlich阀,而不需要水封造瘘管。如果术后胸部X线片检查发现胸腔积液,只有当渗出量大或者有证据表明呼吸功能受损、血流动力学不稳定时,才需要放置小口径造瘘管,很少需要使用治疗肺损伤时的大口径胸膜腔造瘘管。

图8-45　当在术中通过透视发现大量胸腔积液时,将12Fr Cope造瘘管置入胸腔