前列腺来源的血尿
同出血性膀胱炎一样,前列腺来源的血尿需要进行完整的肉眼血尿评估(包括细胞学、上尿路成像和膀胱镜检查),排除其他血尿来源后做出诊断。前列腺相关血尿可由多种原因造成,相应地,其症状也有轻重之分,轻者呈短暂自限性发作,重者持续发作,导致尿流阻塞,且需输血治疗。前列腺相关血尿常见于良性前列腺增生(BPH)、前列腺相关感染(前列腺炎)或前列腺癌(图9-3)。
BPH为前列腺相关血尿的最常见原因,也被认为是60岁以上男性肉眼血尿的最常见原因(Borth and Nickel,2006)。事实上,在大约20%研究血尿的病例里,BPH是发现的唯一病理状况(Hasan et al,1994;Lynch et al,1994)。目前认为,增生的前列腺组织中微血管密度较高,前列腺血供增加引起了BPH相关性血尿(Deering et al,1995;Foley et al,2000;Pareek et al,2003;Borth and Nickel,2006)。微血管密度的增加又反过来提高了血管内皮生长因子(VEGF)的水平(Walsh et al,2002;Pareek et al,2003;Borth and Nickel,2006)。
通常BPH相关血尿的发作是轻微且自限的,因此一旦确诊,即可采取期待疗法和水合治疗(推荐)。有趣的是,尽管过去曾认为肉眼血尿是BPH手术的指征,随着对促进病理生理过程的分子通路(即VEGF增加)的理解深入,相关药物已经作为靶向治疗整合进BPH相关血尿患者的治疗中。
具体地,目前BPH相关血尿的病理生理学机制,被假定为受过度增殖细胞刺激的血管增生,因而有研究寻求通过拮抗雄激素抑制前列腺生长的方法(Marshall and Narayan,1993;Foley et al,2000)。在小样本的病例报告中,雌激素和抗雄激素缓解前列腺相关血尿,其机制可能为抑制雄激素激活的血管生成和诱导前列腺内细胞程序性死亡(Marshall and Narayan,1993;Rittmaster et al,1996)。特别地,雄激素受体抑制药非那雄胺是阻断睾酮向二氢睾酮转化的5α-还原酶抑制药,用于治疗前列腺相关的尿路阻塞性症状,也被广泛地研究用于治疗BPH相关血尿。非那雄胺的治疗作用与降低VEGF表达(Pareek et al,2003),降低前列腺微血管密度(Pareek et al,2003)和减少前列腺血流(Frauscher et al,2003)均相关。
图9-3 前列腺来源的持续性血尿患者的治疗流程图。BPH.良性前列腺增生症;HOLEP.前列腺钬激光剜除术;PVP.前列腺汽化术;TURP.经尿道前列腺电切术
临床上,多组病例研究已证明非那雄胺对BPH相关血尿(包括同时接受抗凝治疗在内)的患者有效。多年来的研究表明,约90%的患者症状得到改善或消除(Puchner and Miller,1995;Carlin et al,1997;Miller and Puchner,1998;Sieber et al,1998;Kearney et al,2002)。在一项包括57例患者的前瞻性随机研究中,对BPH引起的血尿患者分别采取非那雄胺与期待治疗,结果发现,对照组复发性血尿发生率(63%)显著高于非那雄胺组(14%)(P<0.05),对照组中26%的患者需进行止血手术,而非那雄胺组中无患者需要手术(Foley et al,2000)。非那雄胺的起效时间不一,短的至2周长的达9个月,血尿开始改善。此外,随机临床试验显示,相比于观察等待组,非那雄胺组和醋酸环丙孕酮组的复发性血尿发生率均显著降低,且两种药物的疗效无显著差异(Perimenis et al,2002)。因此,尽管BPH相关血尿可选择各种形式的内分泌治疗,目前证据认为5α-还原酶抑制效果最佳,且不良反应作用最小。
对于有膀胱排空困难和(或)存在血凝块的BPH相关血尿患者,应放置大口径导尿管并灌洗,以便从膀胱中排出所有血凝块。随后持续行膀胱灌洗直至尿液清澈。如果这些措施依旧不能控制出血,则应当在麻醉下对患者行内镜下治疗,并进行血块清除和电(激)光烧灼止血。尽管有学者建议出血性膀胱炎中使用的各种非特异性膀胱内治疗(例如氨基己酸)同样适用于BPH相关血尿(Borth and Nickel,2006),但是支持这些药物对BPH相关血尿有效的证据仍然有限。因此,除了非手术治疗和(或)内镜电灼术,BPH患者在持续出血时(特别是同时存在其他手术适应证时)应接受经尿道前列腺切除术(TURP)治疗。尽管可以选择内镜下去除或毁坏前列腺组织的其他术式(例如前列腺的选择性汽化术和前列腺钬激光剜除术),甚至选择耻骨上或耻骨后前列腺切除术,但所有这些干预的原则都是去除增生和易碎的前列腺移行带组织。如果TURP术后仍持续出血,则应当考虑选择性血管栓塞(Michel et al,2002),甚至根治性前列腺切除术或膀胱前列腺切除术,纵使这些患者往往与出血性膀胱炎类似,存在不适合手术的并发症。(https://www.daowen.com)
传统上继发于细菌感染的前列腺炎也可导致肉眼血尿。据先前一项研究报道,2.5%男性前列腺炎主要表现为血尿(Rizzo et al,2003)。前列腺炎导致血尿机制尚不明确,可能与炎症有关(Borth and Nickel,2006)。当培养证实有细菌性前列腺炎时,应当采取抗生素治疗。非细菌性前列腺炎发生显著的复发性血尿相对罕见,目前建议在标准的支持疗法之外加用抗生素(Borth and Nickel,2006)。
此外,前列腺癌相关血尿常预示肿瘤局部进展,常伴有膀胱基底或三角区侵犯。确实,血尿是有症状的进展期前列腺癌患者中最常见的局部症状(Din et al,2009)。重要的是,需通过内镜评估,证实这些患者(尤其是之前接受过放疗)的血尿为前列腺癌来源,而非源于出血性膀胱炎或继发性膀胱恶性肿瘤等疾病。遗憾的是,这些前列腺癌常常已经侵入膀胱和(或)骨盆侧壁(T4),患者一般为老年人且状况不佳,因此主要接受姑息性治疗。最初的非手术治疗措施例如留置尿管引流或者接连续膀胱灌洗,足以应对大多数轻度前列腺出血病例。对不危及生命的血尿患者可以采用联合或不联合雄激素剥夺治疗的姑息性外照射放疗。一篇病例研究报道表明,在姑息性放疗6周后,进展期前列腺癌患者血尿的反应率为81%;然而由于放疗持续控制症状的能力有限,治疗后7个月的反应率仅为29%(Din et al,2009)。在不适合局部治疗以及先前接受局部治疗但随后复发的患者中,雄激素剥夺治疗可降低前列腺血管密度(Kaya et al,2005),促使血尿消退(Marshall and Narayan,1993)。
在前列腺癌伴持续性血尿(特别是同时伴有膀胱出口梗阻)的情况下,应行麻醉下的电灼止血和(或)经尿道前列腺局部切除或者通道切开术。此外,虽然选择性髂内动脉栓塞治疗前列腺癌相关血尿的证据尚不充足,已有报道其可用于严重的TURP术后出血,故可作为备选方案(Barbieri et al,2002;Michel et al,2002)。再者,如果出血仍持续或恶化,应考虑尿流改道,首选经皮肾造瘘置管引流。对于持续的前列腺出血,如临床症状改善不佳或存在其他严重并发症时,可采用姑息性摘除手术,可为根治性前列腺切除术,但行膀胱前列腺切除术加尿流改道术在临床中更常用。
要点:前列腺来源血尿
•BPH是60岁以上男性肉眼血尿的最常见原因。
•5α-还原酶抑制药可用于BPH相关的肉眼血尿。
•雄激素剥夺可能对患有肉眼血尿的局部进展前列腺癌患者有效。
•血管栓塞和(或)尿流改道作为难治性血尿、临床状态改善不佳的患者的补救方案。