获得经腹通道并建立气腹
获得经腹通道是建立气腹前的第一步。可以使用封闭路径技术(Veress气腹针法)或开放路径技术(Hasson套改法)来实现。操作前要检查器械功能是否正常。
1.非开放技术
(1)Veress气腹针:一次性(70或120mm,14号,外径2mm)及非一次性的Veress气腹针均可以使用。特别要注意检查穿刺针的钝头,确保其易收缩,且针芯与二氧化碳连通后能使气体无阻力进入腹腔。使用生理盐水注入穿刺针,同时用手封闭尖端,检查在针管和针体相接处是否有水泄漏。
正确放置Veress针的方法是:优势手以拇指和示指握持气腹针柄,持续温和用力垂直进针。在突破腹壁筋膜及腹膜时会有落空感。
(2)穿刺位点选择:对于仰卧位的患者,床头向下倾斜10°到20°;通常选择脐上缘作为穿刺位点。选择脐上缘作为起始套管(Trocar)放置位点的好处有:该处腹壁最薄,术后缝合恢复更美观。然而于该处穿刺可能会伤及主要血管,尤其是左侧髂总动脉、主动脉或腔静脉。因此,以此为穿刺位点时要注意患者体形,异常体形会影响脐下血管结构的相对位置。对于肥胖患者,脐的位置偏下,但是非肥胖患者的脐下方正对主动脉和腔静脉分叉处。所以,在穿刺非肥胖患者时,穿刺针在经过腹壁后要偏向盆腔继续进针,以避免伤及脐下的肠管及主要血管。在严重肥胖的患者中,因为脐的位置更加偏下,在经脐穿刺进针时角度务必保持垂直 (Loffer and Pent,1976)。
也可对仰卧位患者采取经右或左下腹穿刺,从而降低伤及血管的可能。然而,医师必须意识到该位置可能会伤及结肠。若患者采取侧卧位,Veress气腹针则可以从髂前上棘的内侧两指的上方两指处进针。
无论患者采取仰卧位还是侧卧位,其他可能的进针位点包括,Palmer点(左侧锁骨中线与肋骨交界下方)或右侧相对应的区域。对于怀疑腹内存在大面积粘连的患者,可以在Palmer点进针(Palmer,1974)。然后采取以上进针位点时,需要注意避免进针过深而伤及肝脏甚至脾脏。同时应该避免穿刺瘢痕区域,如果无法选择,可以使用下述的开放路径技术。
Veress气腹针的安全性已被多个研究证实,包括Chung和他同事在2003年进行的一项研究。该研究连续纳入622例患者并记录行Veress气腹针穿刺后情况,其中192例(31%)有腹部手术病史,98例的BMI超过30。Veress气腹针盲穿成功579例(93%),穿刺成功与否和体位侧向、手术方式及先前手术史无关。34例(5%)出现肝脏轻度损伤的患者在接受非手术治疗无明显后续反应,21例(3%)患者中气腹针穿过大网膜和镰状韧带但未出现明显损伤。没有和Veress气腹针或者套管针相关的严重并发症,如血管或是空腔器官损伤的病例报道。脾脏和肠道损伤的情况从未出现。
(3)气腹针确认检查:首先进行“抽吸试验”检查气腹针是否进入腹腔:用10ml注射器接气腹针并回抽,若无血液或肠内容物,则注入5ml生理盐水,提起腹壁时,注射器内的生理盐水会被吸入腹腔;回抽时,不应该抽出生理盐水,若回抽出有颜色的液体,则提示穿刺针可能误入血管或肠管。可额外注入2至3ml生理盐水,排出回抽过程中被吸入针孔内的网膜。最后将注射器与Veress穿刺针分离,留在套管(Trocar)内的液体会快速下降至腹腔内。
接下来可以继续推入穿刺针1cm,在该过程中应该无阻力。若有阻力说明穿刺针仍然留在腹膜外间隙,应该更进一步将穿刺针置入腹膜内部。
只有在以上步骤均无异常表现时才能向腹腔注气(回抽阴性,盐水吸入容易,回抽盐水阴性,盐水快速降至腹腔内,正常再进1cm)。低流量充气(2L/min)至气腹压为10mmHg。在注入0.5L气体后,可以将流量提升到最高9L/min,至腹压达到15mm Hg,之后停止注气。(https://www.daowen.com)
在用Veress针穿刺时,可以使用巾钳或Allis钳固定腹壁筋膜。然而不能将筋膜向上提起,因为这样只会增加筋膜和腹膜间的空间,并不会增加腹膜下的空间。
(4)Endo TIP进入:参见Expert Consult网站图10-8。
2.开放技术
(1)Hasson技术:经开放路径的Hasson技术可以更容易更安全地建立气腹。然而,也会造成更大的切口并增加置管后气体外泄的风险。该技术尤其适用于因腹部手术或腹膜炎病史而存在腹腔粘连的患者。普外科手术的研究表明,开放技术相比于闭合技术的效果是一样的,甚至更安全(Bonjer et al,1997)。
对于无既往手术史、腹部无瘢痕的患者,一般取仰卧位,于脐下缘切一2cm切口,分别切开筋膜和腹膜,切口大小以能容纳术者示指为宜。术者通过观察并用手指分别确认套管成功进入腹膜腔以后,牵引两条0号丝线于筋膜切口两侧备用。接着,将Hasson 套管的钝头朝向腹腔并插入刚才的切口(图10-9),在将Hasson套管插入切口时,术者需使其漏斗状的适应器(adaptor)牢靠地安置在切口处,再将适应器用Hasson套管上附带的螺钉(screw)固定,最后将之前备留在筋膜上的丝线系于Hasson 套管适应器的支柱(strut)上,将之固定于腹壁上,这样,术者就完成了整个Hasson套管的安装。最后,把套管上的气密装置取下,连通CO2进气管,向腹腔内导入CO 2气体。过程中,术者可以将CO2进气阀流量调到最大以在尽可能短的时间内建立气腹。
图10-9 不同类型的可重复使用Hasson套管
气球封闭装置(balloon retention device)可以充当一个相对更加简便的钝性套管(例如Blunt Tip Trocar with Balloon Tip,US Surgical,Norwalk,CT或者是Kii Balloon Blunt Tip System,Applied Medical Resources,Rancho Santa Margarita,CA) (见Expert Consult网站图10-10)。将套管置入腹腔以后,术者向气球内充气并上提套管,让充盈的气球轻贴于腹壁内侧。接着,把套管外面的软质海绵垫(soft foam)或者橡胶圈(rubber collar)塞进切口并固定,使切口与套管之间不留缝隙。完成如上操作,术者便能制造一个气密性良好的空间,预防术中气腹漏气或者皮下气肿的发生。
(2)手操作孔通道的建立:气腹可以在做手动操作孔切口之前或者之后建立。如果手术医师缺乏建立气腹的经验,最安全的方法是先做一个切口,将手动操作孔(hand port)置在这个6.5~7.5cm的切口中,再通过该手动操作孔建立气腹(例如手动操作孔入路)。如果要经手动操作孔入路建立气腹,术者应先在腹中线或者下腹部计划用作手部辅助的地方做一个标准的切口。通过该标准的开放手术切口进入腹膜腔后,按照生产厂商的说明安装手部辅助装置(hand-assist device)。接着,将钝头的套管通过该手动辅助装置插入腹腔后,术者即可建立气腹。此外,如果想要建立额外的5mm、10mm或者12mm操作孔,手术医师也可以将手伸进腹腔并辅助套管针穿透腹壁来建立。此外,手术医师也可以经该手部辅助装置所在的孔,将腹腔镜插入腹腔内,然后在腹腔镜引导下完成剩余套管针的安装。
3.单孔腹腔镜技术操作方法
详细内容见Expert Consult网站。