腹膜后入路及腹膜后空间建立方法
球囊或者自制扩张器置入:开放通道(Hasson)建立法
Hasson建立法与其他的建立方法相比,在建立腹膜后空间方面具有更高的准确性,这也使其成了临床上最常用的腹膜后空间的建立方法(Gill,1998)。Hasson建立法第一个步骤是在腋中线上第12肋缘下水平做一个2~2.5cm的横切口。接着,用一对S拉钩拉开切口,在直视下将腰背筋膜后层切开并且分离肌肉纤维。然后,术者在直视下用电刀在腰背筋膜上做一个小切口,也可以用其他一些不常用的方法,如用手指或者止血钳进行钝性分离进入腹膜后间隙。需要注意的是,术者在做该筋膜切口时,切口大小须小于术者示指的大小,目的是为了减少术中气腹漏气。术者用示指通过切口在腹腔内进行探查,如果示指向后能触摸到腰肌,并且向前能触摸到被Gerota筋膜所包裹的肾下极,那么说明术者已经成功地进入了腹膜后间隙(图10-11A)。接着,术者插入的手指可以继续在狭小的腹膜后间隙内为扩张器的置入制造空间,扩张器通常有两个气囊,一个向头端,一个向尾端,这样气囊便能充分地扩撑腹膜后间隙(图10-11B)。所以,当术者在腹膜后间隙进行球囊扩张时,球囊是位于Gerota筋膜外及后方,腰肌肌肉和筋膜的前方。此外,有些手术中术者要同时切除大部分的输尿管(例如后腹腔镜供肾切除术或者肾输尿管全切术),在这种情况下,术者可以通过在比标准扩张位置更向足端的腹膜后间隙内进行扩张的方法来增加手术空间(Gill et al,1995)。同理,如果术者要做一个后腹腔镜的肾上腺切除术,那么术者可以在第一次扩张的基础上,在更向头端甚至是接近膈下的位置进行第二次球囊扩张(Sung and Gill,2000)。
图10-11 A.进入右侧腹膜后间隙的路径。通过在第12肋缘下所做的主孔切口,术者穿过胸腰筋膜即可进入腹膜后间隙。然后将示指插入腹膜后,术者在腰肌筋膜及肌肉前方探查并制造置入扩张器的空间。如果术者想进一步确定自己探查的位置是否位于腹膜后间隙内正确的平面,可以用置入的手指尖触摸患者的腰肌及竖脊肌,再用另一只手的指尖在患者背部相应的位置同时进行触摸以确定平面。如果想要触摸被脂肪覆盖的右侧肾脏下极,术者可以将自己插入腹膜后间隙内的示指顺时针旋转,朝向头端进行探查。B.通过在肾脏后方进行球囊扩张,术者可以为后腹腔镜肾脏切除术创造手术空间(冠状面视图)
(1)球囊扩张:术者缓慢地将球囊充气,使球囊能在腹膜后间隙内尽量无损地将脂肪推开,同时将相对于背部肌肉组织而言更容易推动的腹膜推向前方,以制造足够的手术空间。在术者完成球囊扩张以后,腹膜后间隙内便有了一个与充盈的球囊扩张器等大的手术空间。在扩张器的选择上,无论是商用球囊还是自制扩张器,都可以用来进行手术操作(图10-12)。(https://www.daowen.com)
见Expert Consult网站上关于商用球囊及自制扩张器更多的信息。
(2)手指或者止血钳扩张法:详细内容见Expert Consult网站。
图10-12 一个市场上可以买到的腹膜后间隙制造空间的球囊扩张器(Courtesy Covidien Ltd.Mansfield,MA.)