有创机械通气
有创机械通气指经气管插管或气管切开进行的机械通气。注意：机械通气技术不能消除呼吸衰竭的病因，其主要作用在于抢救过程中提供呼吸支持，保障体内氧供，维持内环境相对稳定，为患者原发病的诊断及治疗创造时间条件。
【有创机械通气应用的生理目标】
1.维持或增加肺内气体交换：①维持动脉氧合；②保障肺泡通气。
2.增加肺容量：①增加吸气末容积；②增加功能残气量（FRC）。
3.减轻呼吸肌负荷，降低呼吸功。
【有创呼吸机应用的临床目标】
纠正严重低氧血症：缓解可能危及生命的严重组织缺氧，尽可能使用最低FiO2，增加PaO2（一般>60mm Hg），使SaO2>90%。为避免特殊情况导致VALI及氧中毒等危害，PaO2达到55mm Hg，使SaO2达到87%是合适的。
纠正急性呼吸性酸中毒：根据患者病情不必恢复PaCO2至正常范围，尽量p H>7.30。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时为避免呼吸机相关肺损伤（VALI），使用高碳酸血症策略，p H降至7.15~7.20也可以接受。
缓解呼吸窘迫：改善人机同步，缓解呼吸肌群疲劳，降低全身或心肌氧耗，预防进一步损伤，缓解患者痛苦，有利于肺和气道愈合，为原发病治疗争取时间。
预防或治疗肺不张：改善肺顺应性，通过增加通气量及呼气末肺容量（PEEP）保障肺复张，避免内源性PEEP形成。
保障应用镇静药和肌松药的安全：避免应用药物所致的呼吸抑制或丧失。
稳定胸壁：代偿由于胸廓完整性的丧失而引起的肺膨胀不全和胸腔塌陷。
降低颅内压：控制性过度通气可减少颅内血容量，有效降低升高的颅内压。
保护气道，防止误吸，便于气道内分泌物的清理。
【机械通气的肺功能指标】
【有创呼吸机应用的适应证】
COPD急性加重病人有呼吸困难、呼吸急促和急性呼吸性酸中毒，并有以下情况的一种：①急性心血管功能不稳定；②意识改变或持续不配合；③大量或高度黏稠的气管分泌物；④面部或上气道异常妨碍进行有效的无创正压通气；⑤虽加强包括NPPV，但呼吸性酸中毒进行性加重或病情恶化。
神经肌肉疾病病人发生急性通气功能不全，并有以下情况的一种：①急性呼吸性酸中毒；②肺活量进行性减低至<10~15ml/kg；③最大吸气压力进行性减低至<20~30cm H2O（绝对值）。
急性低氧性呼吸衰竭，伴呼吸急促，呼吸窘迫，尽量经高流量氧疗系统给予高FiO2，仍持续低氧血症或存在下列情况之一：①急性心血管不稳定；②意识改变或持续不配合；③不能保护气道。
需要气管插管来维持气道的通畅或保护气道，吸引分泌物，有下列情况：①气管插管内径≤7.0mm和每分通气量>10L/min；②气管插管内径≤8.0mm和每分通气量>15L/min。
有以下疾病，若没有以上情况，并不是紧急气管插管和IPPV的指征，直至已使用了其他治疗仍未见效：①呼吸困难，急性呼吸窘迫；②COPD急性加重；③急性严重哮喘；④免疫缺损病人发生急性低氧性呼吸衰竭；⑤低氧血症作为孤立的发现；⑥颅脑创伤，连枷胸。
【有创呼吸机应用的禁忌证】
注意：虽然目前仍有巨大肺大疱、肺囊肿、张力性气胸伴（不伴）有纵隔气肿、急性心肌梗死、低血压和休克、咯血、活动浸润性肺结核为机械通气的禁忌证，但就临床而言机械通气的应用无绝对禁忌证。
肺大疱或肺囊肿进行正压通气有导致破裂引起气胸、纵隔气胸、皮下气肿的危及生命的可能。机械通气策略：①严格掌控机械通气适应证：直径<15cm并没有反复发生自发性气胸病史；②预防气道高压；③实施压力标限通气和肺保护策略，维持通气过程中肺泡峰压（平台压）始终不超过30cm H2O，采用小潮气量，避免过高的PEEP和内源性PEEP；④采用补充自主呼吸用力的通气新模式；⑤加强护理，常备气胸穿刺和引流装置。
张力性气胸伴（不伴）有纵隔气肿：在先安置胸腔引流管并保证引流通畅时应用正压通气是安全的。
【急性心肌梗死机械通气策略】
1.掌握适应证
（1）心肺复苏的呼吸支持。
（2）难以纠正的肺水肿导致严重缺氧。
（3）应用吗啡等药物导致的呼吸中枢受抑制征象。
（4）呼吸衰竭导致心脏情况不稳定。
2.急性肺水肿所致严重缺氧在利用强心、利尿药物同时首选无创通气，如合并呼吸衰竭则应首选有创气道正压通气。
3.插管过程中严密监测，随时准备心肺复苏。
4.初始给予高浓度氧，视情况逐渐减低FiO2。
5.保障通气支持，减少呼吸功和呼吸氧耗，减轻心脏负担。
6.加用适当的PEEP改善氧合，减轻左室后负荷。
7.若无急性肺水肿，采用较低的潮气量，较快的呼吸频率，较低的吸呼气时比和避免过高的PEEP水平，尽量减少通气过程中血压波动和对血流动力学的不良影响。
8.撤机和降低PEEP要逐步进行，避免心脏前负荷及呼吸功增加。
【低血压和休克机械通气策略】
1.采用小潮气量（6~8ml/kg），较快频率，正常吸呼气时比，尽量采用结合自主呼吸的辅助或支持通气模式，避免加用外源性PEEP。
2.积极扩容补液，适当应用血管活性药物，保障氧供，纠正酸中毒。
【经鼻与经口插管的优缺点】
【有创呼吸机常用通气参数】
1.潮气量（VT） 常规潮气量10~15ml/kg，限制性肺疾病6~8ml/kg，阻塞性肺疾病8~10ml/kg。平台压通常不应超过30cm H2O，除非胸壁顺应性降低。
2.呼吸频率（f） 常规呼吸频率每分钟10~20次，限制性肺疾病每分钟15~25次，阻塞性肺疾病每分钟12~18次。
3.吸氧浓度（FiO2） 初始可在0.7~1.0，以后酌情降至0.6以下并保证SaO2>90%。若氧合困难可加用PEEP，增加平均气道压。应用镇静或肌肉松弛药可保持SaO2在85%以上。
4.吸呼气时比（I∶E） 通常设置为1∶（1.5~2.5）。延长Ti会增加平均气道压，改善氧合。当I∶E≥1时称为反比通气，在改善氧合的同时容易引发人-机对抗和血流动力学，可能引起气体陷闭和内源性呼气末正压（PEEPi）。
5.触发灵敏度 ①压力触发：一般将灵敏度设置在低于呼气末压力约2cm H2O。②流量触发：也称流量通过（flow-by），应设置在尽可能低的水平，使呼吸功能有最大的反应以满足患者的吸气流速要求，一般每分钟1~3L。
6.吸气流速（VI） 仅应用于定容通气模式，成人每分钟40~100L，平均每分钟60L，保证吸气时间≤1秒。
7.流速波形 ①方形波：整个吸气时间保持同一流速；②正弦波：吸气流速逐渐加速至最大峰流量再逐渐减小，与自主呼吸流速波相似；③加速波：吸气流量以直线形式逐渐加速至最大峰流量；④减速波：吸气初为最大峰流速，逐渐减低到流量为最大峰流量的25%时停止吸气流量，转为呼气相。
8.吸气末暂停 吸气末以预期压力或容量维持一定时间，有利于改善气体分布，但会增加心脏负荷，一般不超过呼吸周期的20%。
9.呼气末正压（PEEP）
（1）益处
①增加肺泡内压和功能残气量，增加氧合。
②有利于对容量和血管外肺水的肺内分布。
③预防和恢复肺不张。
④增加肺顺应性，减少呼吸功。
（2）不良反应
①增加胸腔内压力，使静脉回心血量下降。
②肺泡内正压增加，使肺血管阻力增加，影响右心排空。
③右室收缩末期容量增加，室间隔移位影响左室舒张期充盈。
④气胸、气管胸膜瘘、低血容量、心内分流和颅内高压均受影响。
（3）常规给予3~5cm H2O的PEEP，为达到氧合目标值可逐次增加2~3cm H2O直至理想或PEEP达到10~15cm H2O。湿化温度一般为34~36℃。
【有创呼吸机常用通气模式】
1.控制通气（CV） 呼吸机提供完全呼吸支持，患者不需要也不能进行自主呼吸。
（1）特点
①适用于自主呼吸消失或极度微弱情况。
②心肺功能储备耗竭时有利于减轻心肺负荷。
③实施非生理性特殊通气。
④对患者呼吸力学监测。
（2）缺点
①需要严格调定各项参数，密切注意生命体征。
②严格控制适应证，保证患者自主呼吸消失。
③长期应用易导致呼吸肌萎缩。
2.辅助/控制通气（A/CV） 无自主呼吸或不能触发时同CV模式，自主呼吸触发时按预设参数随时提供通气。
（1）特点
①适用于呼吸中枢驱动力正常，呼吸肌衰竭或不能完成全部呼吸功。
②以自主呼吸触发频率为基础，以预设频率为保障，人机协调性好。
（2）缺点
①必须注意触发灵敏度，保障呼吸频率。
②长期应用易导致呼吸肌萎缩。
3.同步间歇指令通气（SIMV） 呼吸机按照指令间歇提供正压通气，间歇期患者自主呼吸。
（1）特点
①适用于呼吸中枢驱动力正常，呼吸肌不能承担全部呼吸功。
②可长期部分通气支持。
③有益于人机同步，降低气道压。(https://www.daowen.com)
④避免呼吸性碱中毒及呼吸肌萎缩。
⑤避免呼吸机依赖，便于撤机。
（2）缺点
①间歇期自主呼吸需克服呼吸机回路阻力，消耗较多呼吸功，必要时建议联合PSV模式。
②设置不当可诱发呼吸肌疲劳、自主呼吸急促和高碳酸血症。
4.压力支持通气（PSV） 吸气触发后在吸气期提供恒定气道压力。
（1）特点
①帮助克服气道阻力、增加潮气量及降低呼吸功。
②人际协调性好，舒适度高。
③减轻呼吸机依赖度，避免呼吸肌萎缩，便于撤机。
（2）缺点：需注意合适的压力支持水平并要有后备通气作通气保障。
5.持续气道正压通气（CPAP） 自主呼吸条件下维持整个呼吸周期均气道正压。
（1）特点
①适用于气道水肿、肺不张等。
②增加功能残气量、肺泡内压，改善氧合。
③可以过渡撤离呼吸机。
（2）缺点
①需保证呼吸频率<每分钟25次，呼出潮气量（EVT）>5ml/kg。
②对心血管系统有抑制作用，降低血压和心输出量。
③呼吸机没有提供通气辅助功。
6.双相气道正压通气（BiPAP） 自主呼吸时交替给予两种不同水平的气道正压。
（1）特点：利用高-低压力水平定时切换所产生的FRC改变，增加呼出气量，提供通气辅助，保留和扶持自主呼吸。
（2）缺点：提供机械辅助功较低。
7.反比通气（IRV） 机械通气过程中吸气时间大于呼气时间。
（1）特点：增加功能残气量，降低气道峰压，改善氧合，减少对高PEEP的需求。
（2）缺点
①与自主呼吸难以同步，需用镇静药或肌松药。
②易产生auto-PEEP和气体陷闭。
【有创呼吸机的临床注意事项】
呼吸机本身监测参数：潮气量（分钟通气量）、呼吸频率、吸呼比、气道峰压、平台压、PEEP、顺应性、吸氧浓度、波形。
呼吸机报警如出现患者生命体征恶化及监测参数与预设值差距明显的情况，除外患者因素且无法迅速发现原因并及时解决，建议及时更换呼吸机。
1.气道高压报警 设定高于吸气峰压10cm H2O。
（1）气道分泌物增加堵塞，及时清理气道。
（2）通气回路导管扭曲、打折，及时理顺导管。
（3）人机对抗，及时药物控制。
（4）管道或集水瓶积水过多，及时排出积水。
（5）高压报警设置过低。
2.气道低压报警 设定低于吸气峰压5~10cm H2O。
（1）脱管或与呼吸机连接脱落，重新插管或重新连接呼吸机。
（2）通气回路漏气，重新连接管路。
（3）球囊破裂或球囊压（20~35cm H2O）不足，重新插管或充足气囊。
3.高每分钟通气量报警 超过预计潮气量20%~25%。降低潮气量、吸气压、呼吸频率、控制自主呼吸频率。
4.低每分钟通气量报警 低于预计潮气量20%~25%。
（1）检查通气回路、插管气囊，避免漏气。
（2）提高潮气量、呼吸频率。
（3）解除人机对抗。
（4）解除呼吸窘迫及气道痉挛。
（5）检查有无插管过深、气胸。
机械通气初期双侧呼吸音不对称考虑插管过深，应及时调整导管深度；机械通气过程中出现不对称伴患者呼吸窘迫，警惕气胸发生。
气管插管或气管切开套管引起的气道损伤：气管食管瘘、气管套管尖端的气管狭窄、无名动脉瘘。
5.预防呼吸机相关性肺炎的措施
（1）抬高床头，保障消化功能，减少食管反流。
（2）口腔护理，清除声门下分泌物。
（3）尽快控制原发病，缩短待机时间。
（4）翻身拍背，保障气道湿化，清除气道分泌物。
（5）定期呼吸机管路消毒。
6.突发呼吸窘迫原因
（1）气道因素：分泌物浓缩潴留、气流阻塞、黏膜水肿、支气管痉挛、异物或积血。
（2）肺实质因素：肺不张、肺实变、肺水肿、肺栓塞、动态过度通气。
（3）胸腔因素：气胸、支气管胸膜瘘、胸腔积液、脓胸。
（4）心血管因素：急性心肌梗死、充血性心力衰竭、液体过度负荷、严重心律失常、循环障碍。
（5）通气驱动因素：发热、疼痛、焦虑烦躁、抽搐、严重低氧血症、过高的碳水化合物负荷、不恰当的营养支持、代谢性酸碱失衡、电解质失衡。
（6）其他因素：腹部病变、胃扩张、药物因素、医疗操作不当。
7.更换气管插管适应证
（1）气囊破裂或气囊不能有效密封气道。
（2）导管腔被痰痂或黏液栓堵塞且不能被有效清理。
（3）需更换内径较粗的导管以减少气流阻力及便于气道清理和气管镜检查。
（4）经鼻置管引发并发症。
8.气管切开 气管套管相对于其他人工气道管腔大、导管短，因而气道阻力及通气无效腔小，有助于气道分泌物清理。时机：①明确需长期待机、上呼吸道阻塞、不能自主清除气道分泌物的患者需尽早切开；②脱机困难，气管插管时间超过10~15天。
【有创呼吸机撤机时机】
有效控制导致呼吸机通气的病因。
生命体征稳定，循环功能平稳，营养状况良好，中枢驱动及呼吸肌群功能良好。
水、电解质、血气分析、酸碱平衡理想，肾功能正常。
1.氧合指标 FiO2<0.5时PaO2>70mm Hg，且PEEP<5cm H2O；或PaO2/FiO2>200mm Hg；QS/QT<20%。
2.通气指标 PaCO235~45mm Hg；p H7.3~7.45；VD/VT<0.6。
3.每分钟通气量（MV） 5L/min<MV<10L/min为撤机的理想指标，大于10L/min且呼吸浅快提示仍有呼吸肌疲劳。
4.潮气量（VT） 自主呼吸VT>300ml或>5ml/kg可考虑撤机，降低提示尚无维持肺泡通气量的能力。
5.最大吸气压力（MIP） 能达到-20cm H2O可考虑撤机。
6.呼吸频率（RR） 小于25次/分可考虑撤机。
7.浅快呼吸指数（RVR） 即呼吸频率和潮气量的比例（f/VT），正常值40~60bpm/L。小于80bpm/L提示撤机较容易；80~105 bpm/L提示需谨慎撤机；大于105bpm/L提示撤机困难。
脱机1~2小时血气分析状态能保持稳定。
【有创呼吸机撤机方式和拔管】
T管撤机试验：停机后使用T管进行自主呼吸，吸入湿化氧气，FiO2高于呼吸机吸氧浓度10%，一般2小时，期间监测各项生命体征及血气分析。
长时间待机患者应用SIMV或SIMV+PSV模式过渡，SIMV频率逐渐降低至每分钟2~4次，PSV逐渐降低至5cm H2O，呼吸逐渐增强后可转为CPAP模式5cm H2O，一般2小时，期间监测各项生命体征及血气分析。
拔管前需准备：彻底吸痰，术前禁食，准备抢救设备、吸痰装置。
漏气试验：了解有无喉头水肿，阴性者可直接拔管，阳性者注射地塞米松5~10mg，1~2小时后再次试验决定是否拔管。
拔管时抽出气囊气体，深吸气末拔出导管，及时给予吸氧，术后2小时内不能进食，根据患者情况决定是否需要无创通气。