无创机械通气
无创性通气（noninvasive ventilation）指未经气管插管和气管切开进行的机械通气。包括三大通用技术：①正压通气；②负压通气；③高频通气。
应用无创正压通气的目的：①减轻或消除呼吸困难；②提高患者舒适度；③降低自主呼吸功，缓解呼吸肌疲劳；④改善或稳定气体交换；⑤降低气管插管概率及避免气管插管并发症；⑥防止气道萎陷及扩张上气道；⑦增加功能残气；⑧改善肺的顺应性；⑨长期应用提高中枢神经系统对低氧和高二氧化碳的敏感性，改善呼吸调节功能。
【临床应用适应证】
急性呼吸衰竭：PaCO2>45mm Hg，7.10>p H<7.34，PaO2/FiO2<200mm Hg，呼吸频率大于每分钟24次，辅助呼吸肌参与呼吸。
慢性呼吸衰竭：PaCO2>45mm Hg，限制性通气障碍，夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡。
【临床应用禁忌证】
绝对禁忌证：①心跳呼吸停止；②自主呼吸微弱、昏迷；③误吸可能性高、气道保护能力差；④合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定、消化道大出血/穿孔、肠梗阻、严重脑部疾病等）；⑤颈、面部创伤/畸形；⑥上气道阻塞；⑦患者极度不配合。
相对禁忌证：①气道分泌物多，排痰困难；②严重感染；③严重低氧血症；④严重酸中毒；⑤上腹部需严格胃肠减压；⑥严重肥胖；⑦未经治疗的气胸；⑧严重肺大疱。
【临床应用指导】
1.充分与患者交流，取得知情同意，患者取半坐位，头部抬高30°以上，保证呼吸道通畅。
2.正确连接呼吸机，保证头带松紧度适宜，明确氧供连接，开通湿化装置，确保面罩周围没有漏气。
3.参数调整
（1）潮气量：5~12ml/kg。
（2）呼吸频率：每分钟16~30次。
（3）吸气流量：自动调节或递减型，排除漏气量后峰值每分钟40~60升。
（4）吸气时间：0.8~1.2秒。
（5）吸气压力：10~25cm H2O。
（6）呼气压力（PEEP）：4~5 cm H2O（Ⅰ型呼吸衰竭时需要增加）。
（7）持续气道内正压（CPAP）：6~14 cm H2O。
初始EPAP 4cm HO2，IPAP8~12cm H2O，经过5~20分钟逐渐增加至合适水平。
单纯低氧性呼吸衰竭可逐渐增加EPAP以提高氧合。
对于不伴有二氧化碳潴留的心源性肺水肿可使用CPAP8~15 cm H2O治疗。
初始阶段尽量陪同患者适应呼吸机辅助呼吸，鼓励患者积极配合。
【适用无创正压通气的疾病】
推荐使用：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期；②急性心源性肺水肿；③免疫系统受损（恶性血液系统疾病、骨髓或实体器官移植、ARDS）；④促进COPD患者的撤机/拔管。
中介使用：①哮喘；②COPD患者社区获得性肺炎；③低氧性呼吸衰竭；④COPD患者脱机拔管后呼吸肌疲劳加剧；⑤拒绝应用有创通气患者；⑥手术后呼吸衰竭（肺切除、冠状动脉旁路移植术等）。
较少使用：①ARDS单器官受累；②非COPD社区获得性肺炎；③囊性纤维化；④非COPD促进脱机/拔管；⑤胸廓畸形；⑥神经肌肉疾病；⑦已发作急性呼吸衰竭的阻塞性呼吸暂停及肥胖低通气。
通常不用：①晚期间质性肺疾病急性加重；②严重ARDS伴MODS；③上气道或食管外科手术；④上气道阻塞并有闭塞的高度危险。
【应用无创通气的优点】
1.操作简单易学，减少致命性抢救延迟，缩短住院时间及自由掌控通气时间，容易撤机及重建。
2.痛苦小，易接受；有较大自主权，与外界交流及进食方便；保护气道防御反应，允许咳嗽、咳痰；降低镇静药物使用。(https://www.daowen.com)
3.避免了气管插管过程中对上呼吸道的损伤及防御功能损伤；避免了气管内附加呼吸功；减少了院内感染的发生概率；减少机械通气诱发呼吸肌萎缩的发生率。
4.机器体型小，搬运方便，便于院外长期应用，对重度稳定性慢性阻塞性肺疾病及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）等需要长期应用辅助同期的患者尤为适宜。
【应用无创通气过程中可能存在的问题及解决方案】
初期应用不适感：多由于患者自主呼吸与呼吸机辅助通气之间的不协调所致，尽量陪同在床旁进行鼓励和沟通，阐明呼吸机应用的必要性及安全性，消除患者的紧张情绪。
1.幽闭恐惧：尽量应用较小的口鼻面罩，必要时可少许应用镇静药物。
2.面部皮肤坏死、红斑、鼻梁溃疡：多因口鼻面罩压迫、摩擦导致局部组织缺血缺氧所致，建议适当放松头带，应用人造皮或保护膜。
3.痤疮样皮疹：与局部毛孔受压感染相关，可局部应用激素或抗生素。
4.鼻充血、口鼻干燥：多与气流过大、湿化不足有关。可适当加大湿化，调整适宜气流，应用鼻用盐水及润滑剂，鼻充血严重时可应用鼻用激素或抗组胺药物减轻充血。
5.鼻窦及耳痛：多由于压力过大所致，适当调整压力可起到很好的效果。
6.眼刺激：多由于眼部受压或面罩上部漏气刺激所致，可适当调整头带，并保证面罩上部密闭性。
7.胃胀气：正常人静态食管括约肌压力为33±12mm Hg，无创正压通气压力一旦突破一定压力时可造成严重的胃肠胀气，所以一般吸气压力设置在25mm Hg被认为是安全的。
8.漏气：一般与患者张口呼吸、头带过松及面罩固定位置不适宜相关，应鼓励患者闭口呼吸，试用下颌带，调整头带松紧度及面罩位置。
9.重大并发症
（1）吸入性肺炎：减少胃肠胀气的发生，保证胃肠功能正常，对于口腔分泌物过多且不能自行清理或反复胃食管反流的患者应避免应用。
（2）窒息：定时采取主动咳嗽、拍背震荡辅助排痰等措施排出气道分泌物，对于有大量痰液在肺内蓄积且不易排出的患者，不建议应用。
（3）低血压：多见于体循环容量不足的患者，建议补充血容量及降低压力。
（4）气胸：立即行胸腔闭式引流，并根据患者情况决定是否继续应用。
【无创及有创机械通气比较】
【无创通气模式转向有创通气模式的时机】
1.神志状态恶化或烦躁不能耐受。
2.无法清除气道分泌物或痰液黏稠蓄积严重。
3.血流动力学指标稳定困难。
4.治疗1~4小时后无改善或继续恶化，经调整参数后仍不能控制。
5.治疗过程中出现病情再次恶化、多器官受累，经调整参数后仍不能控制。
【BiPAP呼吸机通气模式】
S：自主呼吸模式。相当于PSV+PEEP/CPAP，用于自主呼吸良好的患者，具有同步性好，气道压力低、通气效率高的特点。
T：时间控制模式。提供EPAP、IPAP、BPM、Ti，相当于PCV-C，主要用于无自主呼吸和自主呼吸弱的患者。
S/T：自主呼吸与时间控制的自动切换模式。自动切换点为后备呼吸频率对应周期，相当于PSV+PEEP/PCV-C，普遍使用，适用于大多数患者。
CPAP：持续气道正压通气模式。帮助患者打开气道，主要适用于OSAS。
PC：压力控制模式。相当于PCV-A/C，主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的患者。