机械通气时镇静药、镇痛药和肌松药的应用
【机械通气时应用镇静药、镇痛药益处】
1.降低耗氧量和能量消耗。
2.改善通气和降低气压伤的危险性：①降低内源性PEEP；②抑制中枢呼吸驱动力；③改善人机自主呼吸同步性。
3.改善患者舒适度：①改善睡眠；②减轻焦虑和不安；③预防患者自行拔管；④便于清理气道分泌物及吸痰时不良反应。
【机械通气时间歇应用镇静药、镇痛药的剂量】
注：劳拉西泮每隔15分钟增加适宜的剂量，直到达到满意的镇静程度，总剂量不超过4mg。
【机械通气时连续静脉应用镇静药、镇痛药的剂量】
1.负荷量在5~10分钟内注射完，按所需反应仔细调整速度。
2.咪达唑仑、吗啡、芬太尼长期静脉给药，需仔细调整速度并监视其作用，长期使用可能导致延缓效应。
3.吗啡间歇静脉给药速度<每分钟5mg，以免出现低血压，每2~4小时1次，适用于短期或长期通气。
4.吗啡不良反应
（1）低血压原因：组胺释放、迷走神经兴奋引发心动过缓，间接或直接的血管扩张效应，交感神经输出降低和（或）内脏大量储存血液。
（2）与苯二氮
类合用可产生显著的遗忘症和镇痛作用，吗啡的剂量可减少50%。
5.异丙酚优点：作用快、持续时间短、容易调节剂量、镇静效应易消散、累积量有限、不良反应小、无活性代谢产物。不良反应：①低血压效应，收缩压可下降30%；②连续静脉给药可产生耐药性并使血浆脂类水平显著增高。
【Ramsay镇静指数的评分标准】
镇静指数2和3为理想的镇静水平。
1.焦虑和（或）不安。
2.表现合作、定向力好和安静。
3.对呼唤有反应。
4.安静、对光反应灵敏或对强力的声响有敏捷的反应。
5.对光反应迟钝或对强力的声响反应差。
6.无任何反应。
【机械通气时应用肌松药适应证】
1.气管插管 应用作用迅速且时间短的氯琥珀酰胆碱（司可林），如禁用则考虑非去极化型肌松药。
2.重症哮喘 应用镇静药仍不能控制人机对抗，推荐使用罗库溴铵和苯磺阿曲库铵。(https://www.daowen.com)
3.急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 需实行允许高碳酸血症策略、低频通气、反比通气等，实现人机同步。
4.应用高水平PEEP 患者会频繁有力地收缩呼吸肌群，以对抗反复产生的肺容量扩张效应。
5.其他 ①控制抽搐、胸壁强直、破伤风（和）癫
持续状态等痉挛性疾病；②消除其他情况下应用呼吸机时的人机对抗；③消除寒战、降低呼吸功、减少氧耗量；④降低颅内压；⑤治疗、诊断及病情需要。
【机械通气时常用肌松药】
1.氯琥珀酰胆碱 极短作用，静脉给药1.0~1.5mg/kg，通常30秒~1分钟起效，维持4~6分钟。不良反应：
（1）刺激胆碱能受体引发心律失常和窦性心动过缓。
（2）肌颤可引起高钾血症，术后肌痛。
（3）使眼压、胃内压、颅内压升高。
（4）有组胺释放作用。
（5）禁忌证：大面积烧伤、脊索横断性创伤、粉碎性创伤、恶性高热、上下运动神经元损伤、各种肌肉萎缩及长期严重的感染（尤其是腹膜炎）。
2.米库氯铵 作用时间最短的非去极化药物，0.15mg/kg，缓慢静脉给药，2.5分钟起效，持续10~20分钟。不良反应：快速注射可导致组胺释放和潜在的低血压。
3.罗库溴铵（爱可松） 静注0.6mg/kg时60秒起效。快速神经肌肉阻断时作为氯琥珀酰胆碱的替代物。
4.苯磺阿曲库铵（卡肌宁） 0.3~0.6mg/kg，缓慢静注，2~5分钟起效，25~35分钟复苏。最适宜连续静脉给药的药物，器官功能衰竭排泄不受影响，代谢产物对神经肌肉接点无活性。
5.维库溴铵（万可松） 2~4mg，静脉注射，1~2分钟起效，持续10~20分钟。心血管不良反应较少，肝肾功能不全应用受限。
6.氯化管箭毒碱 5~10mg，静脉注射，2~3分钟起效，持续约30分钟。所有肌松药中释放组胺最多，往往伴有低血压、心动过速或心动过缓、支气管痉挛，哮喘患者禁用。
7.泮库溴铵（潘可罗宁） 2~4mg，静脉注射，2~3分钟起效，持续30~40分钟。有消除迷走神经作用，引起去甲肾上腺素的释放，可造成心动过速和血压升高。
8.哌库溴铵（匹布可罗宁） 作用时间最长的肌松药，无心血管不良反应及组胺释放效应。
9.多塞库胺 最强有力的肌松药，无心血管不良反应及组胺释放效应。以原形经肾代谢，多次注射不产生神经肌肉阻断的蓄积效应。
【机械通气时应用肌松药的不良反应】
1.循环系统 影响自主神经功能和释放组胺。
2.呼吸系统 气道保护性反射削弱，咳嗽反射减弱或被完全抑制，痰液难以排出，易发生肺不张和肺部感染；长期卧床可发生深部静脉栓塞和肺血栓栓塞。
3.神经系统 长期应用可影响脑中乙酰胆碱受体，干扰血脑屏障功能；非去极化肌松药有中枢神经系统兴奋作用，可发生肌强直、抽搐及自主神经改变。
4.周围神经和肌肉系统
（1）长期应用停药后可出现长时间肌无力，可能与肌松药所引起的肌病、运动神经损害及长时间的神经肌肉传递阻滞有关。
（2）肝肾功能不全及应用皮质激素治疗，合用肌松药可引发严重软瘫、肌酸激酶升高和肌坏死。
（3）长时间肌肉松弛使患者失去肌紧张性保护作用，易发生低温及压疮。