尿道狭窄的内镜手术
【概述】
尿道狭窄是泌尿外科常见病，多由创伤、炎症及先天性疾病所致。近年来，创伤性和医源性尿道狭窄的发病率显著增高，由于其病情复杂或治疗不当，最终可发展为复杂性长段尿道狭窄。发达国家与发展中国家的尿道狭窄的主要病因有所不同，发达国家尿道狭窄的最常见病因是先天性狭窄（41%），其次是医源性（35%），其中尿道下裂手术失败和内镜操作导致狭窄是常见的医源性原因。由于道路交通伤害率高，创伤管理系统落后等，创伤（36%）成了发展中国家最常见的原因。国内多中心调查显示我国创伤所致尿道狭窄占54.0%（图1-6-1～图1-6-3），医源性因素占33.3%（图1-6-4）。其他病因包括阴茎硬化性苔藓样变、尿道炎症等。
尿道狭窄内镜手术指尿道内切开术，是在直视下用冷刀、激光、电切环等切开尿道狭窄段，增大尿道管腔，留置合适的导尿管作为支撑，依靠术后尿道黏膜的自行修复达到治疗的目的。尿道内切开创伤小，安全性高，有效，手术成功率为55%～73%。1957年Rovasine等在Otiis报道用冷刀盲目内切开的基础上做了改进，采用内镜冷刀直视下经尿道内切开术（direct vision internal urethrotomy，DVIU）。20
世纪80年代中期后DVIU术引入我国并很快得到普及。
图1-6-1 外伤性膜部尿道狭窄
图1-6-2 外伤性膜部尿道狭窄
图1-6-3 外伤性球部尿道狭窄
图1-6-4 TURP后球部尿道狭窄
【适应证和禁忌证】
1.适应证 尿道狭窄患者。尿道狭窄长度<1.5cm效果好，>2cm效果差，>3cm手术难度大且手术成功率低。
2.禁忌证
（1）尿道狭窄合并尿瘘。
（2）严重的尿路感染急性期。
（3）尿道狭窄长度>2cm。
（4）多次尿道内切开效果不佳。
（5）尿道闭锁。
【术前准备】
（1）术前尿道造影、尿道镜或膀胱软镜镜检明确病变部位、长度。
（2）术前控制尿路感染，合理应用抗生素。
【手术步骤】
1.冷刀内镜手术
（1）采用腰麻或全身麻醉。截石位。
（2）窥视下置入尿道内切开镜，持续滴入生理盐水，寻找尿道狭窄孔，通过尿道狭窄孔插入输尿管导管或输尿管导丝至膀胱作为引导。
（3）沿输尿管导管或导丝用冷刀在9、12、3点方向切开，将狭窄瘢痕彻底切开，使尿道瘢痕充分松解（注意尽量避免6点切开，以防止损伤直肠），切开深度是切透全层瘢痕至内切开镜能通过为止，切开长度是超过瘢痕，达到正常尿道黏膜。
（4）进入膀胱观察膀胱全貌。
（5）如组织瘢痕多，切开通道不整齐，单用冷刀切开效果差，可更换电切镜将向尿道腔内突出的僵硬瘢痕切除，有利于正常尿道上皮的覆盖生长。
（6）退出内切开镜，沿尿道或导丝留置F16导尿管一根。
2.等离子柱状电极内镜手术
（1）采用腰麻或全身麻醉。截石位。
（2）采用等离子电切镜和等离子柱状电极，在生理盐水灌注下，找到尿道狭窄孔（图1-6-1～图1-6-4）。
（3）通过内操作通道把输尿管导管通过狭窄孔送入膀胱（图1-6-5）。
（4）用等离子柱状电极沿输尿管导管周边向尿道内推进（图1-6-6）。
（5）靠近输尿管导管采用由内向外方向的方法电切瘢痕组织。通常先用等离子柱状电极电切输尿管导管周围狭窄瘢痕的左侧或右侧，再电切瘢痕的顶部，使狭窄孔逐步扩大（图1-6-7～图1-6-11）。
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图1-6-5 输尿管导管通过尿道狭窄孔
图1-6-6 柱状电极沿输尿管导管电灼瘢痕
图1-6-7 柱状电极电灼导管左侧瘢痕
图1-6-8 柱状电极电灼导管右侧瘢痕
图1-6-9 柱状电极电灼狭窄尿道12点处瘢痕
图1-6-10 柱状电极扩大电灼范围
图1-6-11 继续电灼瘢痕，扩大腔隙
（6）如柱状电极电切瘢痕后，显示切开的瘢痕不规则或管腔不够大，可应用电切环，对不规则的瘢痕做进一步的修整（图1-6-12～图1-6-14）。
（7）如无输尿管导管，可应用输尿管导丝通过尿道狭窄口后，采用类似步骤进行操作（图1-6-15～图1-6-17）。
（8）退出等离子电切镜镜，沿尿道或导丝留置F16导尿管一根。
图1-6-12 电切环修整瘢痕创面
图1-6-13 电切环进一步修整瘢痕创面
图1-6-14 创面修整完毕
图1-6-15 输尿管导丝通过狭尿道窄孔
图1-6-16 柱状电极沿输尿管导丝电灼瘢痕
图1-6-17 柱状电极沿导丝扩大电灼范围
3.钬激光与绿激光内镜手术 钬激光与绿激光对尿道瘢痕组织同样具有切割和止血功能。用钬激光与绿激光治疗尿道狭窄方法类同于等离子柱状电极内镜手术。
【术后处理】
（1）术后保证引流通畅。
（2）预防性使用抗生素降低尿路感染的发生。
（3）留置导尿2～4周后拔除，必要时延长保留导尿时间。
【并发症防治】
1.尿道穿孔 在切开狭窄尿道过程中可能发生尿道穿孔或形成假道。冲洗液外渗引起阴囊水肿。一旦发生阴囊水肿，尽早结束手术。如有明显阴囊水肿，必要时可切开引流，否则有形成脓肿导致尿瘘可能。
2.狭窄复发 多见于尿道长段狭窄或复杂性尿道狭窄患者。术后可辅助定期尿扩，维持排尿通畅，如效果不佳，可更换手术方式。
3.尿道热 尿道狭窄患者常常伴有尿路感染，行尿道内切开后，形成创面，血管床开放，细菌容易进入血循环而引起发热，甚至发生败血症脓毒血症。对尿路感染患者应术前应用抗生素控制感染。
（周伟东 何竑超）