尿道肿瘤的内镜手术

第七节　尿道肿瘤的内镜手术

【概述】

尿道内新生物主要是良性息肉、尖锐湿疣和癌。原发性尿道癌罕见。尿道癌发病的主要原因可能与以下因素相关：尿道炎症、尿道狭窄及反复尿道扩张等。男性尿道癌60%发生在尿道球部，阴茎部尿道癌占30%，前列腺部尿道占10%。病理分型主要为鳞状细胞癌为主，约占80%，而尿路上皮癌占15%，腺癌约占5%。临床比较多见的是继发于膀胱癌或肾盂癌。尿道癌主要为局部浸润及转移至腹股沟淋巴结，很少发生血行转移，晚期转移部位最常见为肺，其次是肝、胃。患者的存活率与肿瘤分期和肿瘤部位有关。对表浅性、乳头状和原位癌可行经尿道切除或电灼术。

【适应证和禁忌证】

1.适应证表浅尿道肿瘤、未浸润至黏膜下层者，不论其大小、部位和病理分级，均可适用。

2.禁忌证

（1）尿道畸形、狭窄，不能放入尿道电切镜者。

（2）上尿路梗阻、肾功能极差者。可通过膀胱造口，引流尿液，待肾功能好转后再行手术治疗。

（3）全身情况不能耐受手术者。

【术前准备】

（1）如患者下尿路梗阻严重，造成肾功能损害，可留置尿管引流，如留置尿管失败时应考虑一侧或双侧经皮肾造口术，待肾功能好转后手术。

（2）合并泌尿系感染时，做尿培养，选用适宜的抗生素治疗。

（3）积极纠正水及电解质平衡。

【手术步骤】

1.用30°窥镜观察肿瘤的特点，了解肿瘤的外观、大小、范围、蒂的长短、宽细（图1-7-1～图1-7-8），对外观像恶性肿瘤者（图1-7-4～图1-7-7），应先行活组织病理检查，了解肿瘤病理性质后再决定治疗方法。

图1-7-1　后尿道炎性肉芽肿

图1-7-2　后尿道息肉

图1-7-3　后尿道囊性息肉

图1-7-4　膀胱癌合并尿道广泛尿路上皮癌

图1-7-5　后尿道尿路上皮癌

图1-7-6　窄光显示后尿道尿路上皮癌

图1-7-7　前尿道尿路上皮细胞癌（准备电凝）(https://www.daowen.com)

图1-7-8　前尿道息肉

2.尿道肿瘤内镜切除的方法。尿道肿瘤内镜切除的方法的选择应根据肿瘤的性质、大小、肿瘤是否为乳头状、带蒂或广基等决定。

（1）对于直径中等大小的带蒂肿瘤，可先用电切镜、绿激光或钬激光切断其蒂部，直达肌层（图1-7-9）。

（2）对直径大的肿瘤先找到肿瘤的一侧，可见肿瘤边缘悬垂于正常尿道黏膜之上，将电切镜的电切襻置于肿瘤之后，然后顺行电切，显露蒂一侧。

图1-7-9　钬激光切除尿道息肉

（3）当肿瘤蒂被切得较细时，肿瘤会漂摆；在蒂被切断时，肿瘤漂离视野。

（4）电凝肌层的动脉出血。

（5）检查蒂的切缘，避免肿瘤残留。也可用逆行的电切手法，即将电切襻向术者尿道的相反方面推动，切除残余肿瘤，但注意勿切得过深。对于广泛的大乳头状瘤，只要未浸润肌层，可分次将其完全切除。肿瘤较多而散在分布者，亦可分次电切，电切和电凝肿瘤后应该用电切镜伸入膀胱进行检查，把冲入膀胱内的尿道肿瘤取出，一方面可进一步行病理检查，另一方面可以防止恶性肿瘤种植。

（6）对尿道表浅尿道原位癌、尿道继发性尿路上皮细胞癌或患者情况不适于根治性切除的患者可行经尿道电灼术进行治疗（图1-7-10～图1-7-13），可以达到止血和排尿通畅的作用。