一、概述

在我国，膀胱肿瘤（tumor of bladder）是泌尿系统最常见的恶性肿瘤。临床表现为间歇性、无痛性、反复肉眼或显微镜血尿。尿细胞学、尿膀胱癌标志物、超声检查、静脉尿路造影、CT尿路成像和磁共振成像均有利于膀胱肿瘤的诊断。膀胱镜可直接发现膀胱肿瘤的形状、大小、位置和数目，同时可取活组织检查，从病理学上证实膀胱肿瘤类型。近年来应用窄带光成像（narrow band imaging，NBI）技术，更易于发现微小膀胱肿瘤，NBI 的原理是采用窄带滤光器代替传统的宽带滤光器，把白光滤过，留下605nm、540nm与415nm波长的红、绿和蓝窄谱光，狭谱光波穿透膀胱黏膜的深度不同，红色波段（605nm）可深达黏膜下层，可以显示黏膜下血管网，蓝色波段（415nm）穿透膀胱黏膜较浅，绿色波段（540nm）显示红色波段与蓝色波段之间的血管，显示的血管呈棕褐色，膀胱癌的营养血管呈密集而不规则状，NBI通过强化黏膜下血管，明显提高正常膀胱黏膜与膀胱癌之间的对比度，立体感更强，NBI比普通白光可以更好对比正常的膀胱黏膜与富含血管的肿瘤组织（因肿瘤血供丰富，窄带光被血红蛋白吸收，使肿瘤与正常膀胱黏膜的颜色对比更加明显）（图3-2-1～图3-2-4），可额外发现17.1%的膀胱肿瘤，提高膀胱肿瘤的发现率，在NBI指示下进行经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethral resection of bladder tumor，TURBt），与白光下TURBt相比，能降低至少10%的术后1年复发率。

图3-2-1　普通光源下显示膀胱黏膜充血

图3-2-2　NBI下显示相同部位棕褐色病变，病理为尿路上皮癌(https://www.daowen.com)

图3-2-3　普通光源下膀胱顶肿瘤

图3-2-4　NBI下显示相同部位肿瘤

与以往相比，目前临床见到巨大膀胱肿瘤比较少见，且浸润程度较浅，通常患者在被诊断膀胱肿瘤时，70%的初诊患者肿瘤局限在黏膜或黏膜下层，未侵犯到膀胱肌层，称为非肌层浸润性膀胱癌（non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC）。NMIBC包括病理分期CIS （原位癌，约占10%）、Ta（非浸润性膀乳头状胱癌，约占70%）和T1（肿瘤浸润黏膜下组织，约占20%）。1910年Beer首先应用高频电流电极，通过膀胱镜电灼膀胱乳头状肿瘤获得成功。1932年McCarthy创造了电切镜。1935年Greenberg首先报道应用电切镜切除膀胱小肿瘤。随着经尿道电切器械的不断改进和完善，现在对NMIBC金标准治疗方法是经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt）。TURBt是一种用于诊断和治疗膀胱肿瘤的方法，在诊断方面可获得标本以判断疾病的类型和病变的程度，在治疗方面可以切除肉眼所见的全部膀胱肿瘤。当患者全身情况不适合做根治性膀胱切除时，TURBt也可以用来治疗表浅浸润性肿瘤，甚至可以治疗浸润较深的膀胱肿瘤。但TURBt不足之处是：①TURBt中膀胱肿瘤碎块化可能是膀胱癌高复发率的原因之一；②TURBt 容易发生闭孔神经反射，造成膀胱穿孔；③TURBt后肿瘤基底和创面焦痂化，无法进行病理分期，切除的膀胱壁层次不清，肿瘤残留达33%，患者不得不在短期内进行第二次TURBt，应用等离子电切，即便在手术中采用全身麻醉，或应用闭孔神经阻滞的方法也难以杜绝闭孔神经反射的发生，且半环状电极接触面积大，手术创面的焦痂引起手术标本缺失肌层，而导致9%～49%的患者肿瘤分期被低估，建议对T1G3级、多发或体积较大的肿瘤在术后2～6周进行第二次TURBt，可以使得T1期膀胱肿瘤患者术后复发率由63.24%下降到25.68%，肿瘤进展率由11.76%降到4.05%。近年来提出膀胱癌整块切除手术方法（en-bloc resection of bladder tumor），该方法采用锐性切割和钝性分离相结合的手法，即边切、边推、边凝，手术视野清晰，推开肿瘤时可以明显显示肿瘤基底的深度，解剖性完整剜除肿瘤，最大限度保留膀胱标本的黏膜、黏膜下层，有利于病理分期，防止肿瘤残留，减少肿瘤复发，膀胱癌整块手术切除方法得到普遍认可和快速发展。