经皮肾镜碎石术
【概述】
经皮肾镜技术是泌尿系统结石微创治疗的一个里程碑，也是微创泌尿外科的重要组成部分，通过影像学定位引导经皮穿刺进入肾集合系统，通过扩张建立皮肾通道，导入气压弹道、激光、超声等碎石工具在肾内进行碎石、取石。早在1976年，Ferstrom和Johnnosn首先报道了通过经皮肾造瘘进行取石手术，1982年引进经皮肾镜技术推广至我国，率先在广州、北京、上海等地开展，吴开俊教授在1984年于广州举办国内第一届全国经皮肾镜学习班，同期开展输尿管镜技术的传授，为我国开展上尿路内镜手术奠定了良好的基础，但由于早期经验不足和皮肾通道口径都较大（一般在24F和30F），术中和术后严重出血、损伤、尿外渗及严重感染等并发症发生率较高，没能在临床得到很好的应用和普及。之后广州医科大学吴开俊、李逊教授提出了应用小口径的输尿管镜替代传统肾镜，创新性地提出了微通道（16F）经皮肾镜技术（mPCNL），使一期PCNL的并发症发生率大为降低，为国内经皮肾镜技术的广泛开展奠定了基础。在mPCNL的基础之上，近来又有学者提出超微通道的PCNL（SMP、UMP）处理肾下盏或软输尿管镜也无法处理的结石。经皮肾通道的建立是PCNL手术的关键，之前的大多数临床医生都借鉴国外经验，习惯于应用X线定位来引导进行肾穿刺，手术中需要长时间的放射性暴露，令很多临床泌尿外科医生对此项技术望而却步，此后陆续有国内学者开始在国内倡导使用B型超声定位来帮助建立皮肾通道，实时、方便、快捷的B超定位肾穿刺方法，很快在临床得到广泛推广。B超定位具有操作简便、精准、安全的特点，可以实时观察肾脏和邻近器官，防止周围脏器损伤，采用彩色多普勒技术可以明确血管位置，防止肾脏较大血管的损伤，对特殊患者无体位要求，无放射性损伤。近年来又有学者提出应用球囊扩张的“一步法” 建立皮肾通道和“两步法”建立标准皮肾通道，使得皮肾通道的建立更加简单、安全和快捷，“两步法”即穿刺成功后，首先逐级扩张建立14F或16F微造瘘通道，在此基础上应用输尿管镜观察通道的位置并进行调整，将微造瘘通道镜鞘调整到目标肾盏的恰当位置，然后继续扩张至所需标准通道，对于需要建立大通道来处理大体积肾结石的患者，两步法建立标准通道过程中增加了一次通道位置的调整机会，避免了在位置不合适的状况下盲目扩张，提高了手术的安全性。现在随着微创器械的不断改进，初学者也可以采用可视穿刺肾镜进行穿刺，以确定安全导丝置入集合系统，确保后续经皮肾通道的安全建立。
【适应证和禁忌证】
1.适应证 ①完全鹿角形结石和部分鹿角形结石。②直径>2.0cm的肾结石和肾多发结石。③直径>1.5cm输尿管上段结石并严重肾积水（第4腰椎中部以上）。④ESWL或F-URL治疗失败的输尿管结石或肾下盏结石。⑤输尿管结石合并肾结石或输尿管上段梗阻需要经皮肾造瘘一并处理的。
2.禁忌证 ①未经纠正的泌尿系统感染。②未经纠正的全身出血性疾病或未控制的严重糖尿病、高血压。③严重的心、肺功能不全，无法耐受麻醉、手术者。④严重的凝血功能障碍者。⑤极度肥胖、严重脊柱畸形影响经皮肾穿刺。⑥活动性肾结核。⑦同侧肾脏并发肿瘤。
【术前准备】
1.术前常规检查全面评估患者的全身状况及重要器官功能，接受抗凝治疗的患者，术前需停药10～14天。
2.完善KUB、IVP和CTU（图5-3-1）检查了解结石形状、大小、数目、位置分布及集合系统的形态有无异常，肾脏周围器官的解剖关系。为设计手术方式、穿刺通道的选择提供依据。
3.术前常规进行尿液常规及中段尿培养检查，并选择敏感抗生素控制感染，降低尿源性脓毒败血症的发生。
4.对术前严重感染，诊断为肾积脓或者严重梗阻导致肾功能不全的患者，可先行肾穿刺造瘘引流，待感染控制或者肾功能改善之后，再行二期PCNL治疗。
图5-3-1 CTU检查了解结石位置分布及集合系统形态（左侧双输尿管）
【患者体位】
1.俯卧位 为最常用的体位，软枕适当垫高腹部，以减少肾脏的活动度。
2.斜卧位 患侧垫高30°，可使后组肾盏更接近垂直线，穿刺针与手术床垂直方向进针即可穿入后组肾盏。
3.其他体位 侧卧位、斜仰卧位等，对呼吸和循环系统影响较小，适用于部分不能俯卧或需要联合应用输尿管软镜同期碎石的患者，并未作为常规手术体位。
【手术步骤】
1.先取截石位，膀胱镜或输尿管镜下，患侧逆行插入5F或6F输尿管导管至肾盂（图5-3-10）或结石梗阻部位（对于积水少的患者，可以逆行注入生理盐水，制造人工肾积水，以便于肾穿刺；对于重度积水，顺行肾镜寻找输尿管困难时，可通过输尿管导管推注亚甲蓝，作为寻找输尿管口的标示；碎石过程中，可防止结石碎屑落入输尿管）。
2.改俯卧位，在X线或者超声定位的引导下（图5-3-2），经皮穿刺至目标肾盏，穿刺点一般选择在12肋下或11肋间进针，可以在B超实时监测下调整穿刺针的方向和深度（也可以在B超穿刺引导线指示下进行穿刺），根据手术医师的习惯，可以从超声探头的侧方穿刺进针，也可以从探头的端侧进针。拔出针芯见有尿液流出即说明穿刺成功（图5-3-3）。
图5-3-2 超声定位引导穿刺
图5-3-3 穿刺成功后有尿液流出
3.经针鞘将导丝置入目标肾盏，拔出针鞘，沿导丝做皮肤小切口（图5-3-4），可先测量针鞘穿入深度（有些穿刺针鞘和筋膜扩张器表面标明长度刻度），可以作为穿刺和扩张深度的参照。
4.沿导丝，用筋膜扩张器逐级扩张经皮肾通道至所需大小口径（图5-3-5），做标准肾镜碎石手术，可以在筋膜扩张到F16时更换金属叠套式扩张器进一步扩张到F24（图5-3-6），退出扩张管，并保留Peelaway外鞘或金属外鞘作为工作通道（图5-3-7）。
5.经工作通道置入肾镜或输尿管镜碎石（图5-3-8，图5-3-9）。
图5-3-4 留置导丝并做皮肤切口
图5-3-5 筋膜扩张器逐级扩张至所需大小口径
图5-3-6 置入叠套式扩张器进一步扩张
图5-3-7 皮肾通道的建立（留置Peel-away外鞘）
图5-3-8 输尿管镜mPCNL
图5-3-9 标准肾镜PCNL
（1）经工作通道输尿管镜钬激光治疗肾盂结石：①注意灌注速度，在保证视野清晰的情况下，保持灌注液的进出量平衡。②检查肾盂和各个肾盏，观察肾盂、各个肾盏和肾盂输尿管交界处（图5-3-10～图5-3-15），寻找结石，了解结石的大小、数目和所在位置（图5-3-16～图5-3-21）。③发现结石后，钬激光光纤抵住结石，从结石边缘开始向结石中心采用钬激光小功率逐步碎石（图5-3-22～图5-3-27）。也可从结石中心开始钬激光小功率逐步碎石（图5-3-28～图5-3-32）。在碎石过程中可采用小功率钬激光逐渐把结石碎成泥沙样，减少大的碎石形成，对质硬、较大体积的结石可以适当调高钬激光的功率，以提高碎石效率。④可以通过Peel-away外鞘将结石碎片经工作通道冲出或用取石钳取出（图5-3-33、图5-3-34）。⑤检查确认肾盂、肾盏及输尿管上段无>4mm碎石。⑥拔出输尿管导管，将斑马导丝顺行插入输尿管至膀胱，顺行置入双J管至膀胱（图5-3-35、图5-3-36），退出斑马导丝。⑦置入适当外径的肾造瘘管至肾盂，拔出外鞘，固定肾造瘘管。
图5-3-10 逆行插入6F输尿管导管至肾盂
图5-3-11 肾盏
图5-3-12 肾盏
图5-3-13 肾盏
图5-3-14 肾乳头
图5-3-15 肾乳头
图5-3-16 肾盂结石
图5-3-17 肾盂结石
图5-3-18 肾盂结石
图5-3-19 覆盖息肉的肾盂结石
图5-3-20 肾盂结石
图5-3-21 肾盂多发结石
图5-3-22 从结石边缘开始钬激光碎石
图5-3-23 继续肾盂内钬激光碎石
图5-3-24 肾盂内钬激光碎石
图5-3-25 肾盂内结石逐渐变小
图5-3-26 肾盂内结石逐渐变小
图5-3-27 肾盂内结石呈粉末状
图5-3-28 肾盂内钬激光从结石中央碎石
图5-3-29 肾盂内结石被碎裂(https://www.daowen.com)
图5-3-30 钬激光进一步碎石
图5-3-31 钬激光进一步碎石（左上Peel-away外鞘）
图5-3-32 Peel-away外鞘下的碎石
图5-3-33 Peel-away外鞘下进一步碎石
图5-3-34 取石钳取出碎石
图5-3-35 从肾盂顺行置入双J管至膀胱
图5-3-36 双J管双环在肾盂内
（2）经工作通道输尿管镜钬激光治疗输尿管结石：经工作通道输尿管镜钬激光治疗输尿管结石比较适合输尿管L4以上较大的结石；尤其适合息肉包裹、输尿管纡曲、输尿管镜碎石失败和ESWL治疗无效的患者。
①进入肾盂观察肾盂、肾盏后寻找肾盂输尿管开口处（图5-3-10）。②进入输尿管用钬激光碎石，为了防止输尿管碎石漂入肾盂，增加寻找碎石的时间，可以把Peelaway外鞘沿输尿管镜推入到输尿管，直达结石上方（图5-3-37）。③从结石中央开始碎石（图5-3-38、图5-3-39），小的碎石会随着灌注液冲出体外，也可用取石钳把稍大点的碎石从Peel-away外鞘内取出。④对明显输尿管腔内的继发息肉（图5-3-40）可用钬激光切除，以去除输尿管结石复发的因素。⑤确认输尿管结石粉碎后，顺行放入导丝，沿导丝放入双J管（图5-3-35、图5-3-36）。⑥拔出导丝，置入适当外径的肾造瘘管至肾盂。⑦拔出外鞘，固定肾造瘘管。
图5-3-37 Peel-away外鞘抵达输尿管结石上方
图5-3-38 从输尿管结石中央开始碎石
图5-3-39 逐步碎石
图5-3-40 明显突出输尿管腔的息肉
（3）经工作通道气压弹道联合超声碎石清石系统碎石：气压弹道碎石的工作原理是通过气体压缩机压缩气体所产生的能量来驱动碎石手柄内撞子，撞子再冲击碎石探针，探针冲击力作用于结石而将结石击碎，气压弹道碎石没有热效应，对组织仅仅为轻微机械性损伤，但气压弹道碎石无清除碎石作用，必须靠术者取石或患者自己排石。超声碎石原理是超声发生器产生连续24～26k Hz频率超声波，在转换器内产生机械震动能，驱动超声探针形成纵向震动冲击结石。由于探针头端振幅为30～100μm，会产生热能，为避免热损伤，把探针设计为中空，把灌注液从中空的探针中吸出体外起到冷却的作用，同时把碎石也吸出体外，又能保持肾收集系统处于低压状态，降低了碎石过程中对毒素和致热原的吸收，减少尿外渗。尽管超声碎石具备碎石和清除碎石的功能，但对质地比较硬的结石碎石效果差。瑞士EMS公司把气压弹道碎石系统与超声碎石系统相结合，术者可以分别使用或在数秒之内交替使用两种能源系统，可明显提高碎石和清石作用。通常先采用气压弹道碎石，把大的结石碎成0.5～1cm小结石，再换用超声碎石，把小结石进一步粉碎并吸出到收集器内（图5-3-41～图5-3-46）。其碎石方法类同经工作通道输尿管镜钬激光治疗肾盂结石。
图5-3-41 气压弹道肾盂内碎石
图5-3-42 气压弹道肾盂内碎石
图5-3-43 气压弹道肾盂内碎石
图5-3-44 气压弹道肾盂内碎石
图5-3-45 气压弹道碎肾盂多发结石
图5-3-46 超声碎石吸出小碎石
【术后处理】
1.术后肾造瘘管常规夹闭2～4小时（合并肾积脓除外）。
2.手术当天卧床，禁止下床活动。
3.复查血常规、肾功能、电解质，结石碎片送结石成分分析。
4.若肾造瘘管与导尿管引流未发现有活动性出血，可在术后2～3天拍KUB平片。
5.肾造瘘管一般留置5～7天，视引流液颜色而定。若发现引流液突然转为持续鲜红色，须立即将肾造瘘管夹闭，建立静脉补液通道，留置三腔气囊导尿管，生理盐水持续冲洗膀胱，密切观察冲洗液颜色变化。急查血常规、凝血常规，交叉配血，嘱患者绝对卧床，加强扩容、止血治疗。若加快膀胱冲洗速度，冲出液仍为持续鲜红色，备血后立即送放射介入科行肾血管造影检查，必要时进行超选择性肾动脉栓塞止血。
6.拔除肾造瘘管前先夹闭12～24小时，观察有无不适。拔除时先开放肾造瘘管，慢慢旋转拔出，若发现引流液转为鲜红色，须立即将造瘘管插回，并及时向上级医师报告。拔出后若闻及气体声，或患者出现胸闷、气促，须立即用凡士林纱布填塞造瘘，取半卧位、吸氧，拍床旁胸片了解有无气胸。
7.出院时必须填写出院确认书（一式二份），确认是否有内支架管（口径、数目）及回院拔管时间。
【并发症防治】
1.胸膜损伤并引起液、气胸 经皮肾镜取石手术出现胸膜损伤并引起液、气胸的并发症的发生率相对较低，主要与胸膜的解剖结构和肺的呼吸运动影响有关。理论上在12肋缘上或12肋下进行经皮肾穿刺术，出现胸膜损伤的机会还是比较少的，第10肋间（第11肋上缘）的经皮肾穿刺，则不可避免地要经过胸膜腔，如进一步地扩张容易发生胸膜或肺的损伤。经皮肾镜取石术中如患者出现明显胸痛、胸闷、气促、呼吸困难等症状，应该及时停止手术，留置适当口径的肾造瘘管，防止冲洗液的进一步外渗，加重液、气胸，床边胸片检查明确诊断后，可放置胸腔闭式引流，及时使用抗生素预防胸膜腔感染。如术中未能及时发现并处理，术后24小时内可能出现胸部疼痛向肩部放射、胸闷、呼吸困难等液、气胸表现，可伴有高热。也有患者发生胸膜的损伤裂口不大，恰好被术中留置的外鞘封堵并未引起液、气胸。而在术后1周拔除肾造瘘管时造口出现明显的进出气声，封堵不当可出现皮下气肿和气胸表现。拔除肾造瘘管时出现气胸者，即刻用无菌多层凡士林纱布压迫封堵封闭肾造瘘口。
对于PCNL 术中、术后液、气胸的预防，尽量避免选择第10肋间穿刺建立皮肾取石通道，12肋上径路穿刺也应注意胸膜损伤的可能，特别是上盏径路穿刺，术中穿刺定位一定要准确，有条件的话一般采用B超实时定位下穿刺，这样可以清楚地观察到胸膜的移动位置，在穿刺中、上组肾盏时，应在患者呼气末闭气后进针以减少胸膜损伤的机会，避免反复穿刺进针。
2.肠道损伤 PCNL术中出现肠道损伤并发症较为少见，如穿刺点选择在腋后线过于偏腹侧，还有在那些有解剖异常的肾后位结肠患者，穿刺扩张过程都容易损伤结肠。此外，一些肾脏先天性畸形，如马蹄肾、异位肾患者和既往有肾脏开放手术史者，由于患肾与邻近结肠解剖关系的变异，在PCNL穿刺过程中也容易出现结肠的损伤。PCNL术中冲洗液发现有肠液或粪水样液体流出，则提示有肠道损伤。
PCNL术后若出现腹痛、腹胀，恶心，呕吐，肠鸣音减弱等不完全性肠梗阻表现，应考虑有肠道损伤的可能。站立位腹部平片检查肠腔可出现液、气平面和膈下游离气体的存在。确诊需行经肾造瘘管注入造影剂检查或结肠造影检查，如出现造影剂自肾造瘘管外溢至肠腔内，或结肠造影检查中造影剂外溢至肾内均提示合并有结肠的损伤。
PCNL术中发现小的结肠穿孔、损伤，一般可行保守处理治愈。出现较大的结肠损伤应立即留置输尿管内支架管保证患侧肾脏尿液引流通畅，并将肾造瘘管置于肠腔内引流肠液，予以禁食，静脉给予广谱抗生素、生长抑素和全胃肠外营养，3～5天后再行肠道造影，若发现肠内壁瘘口已愈合，可将造瘘管拔出到结肠外，造瘘管每天向外拔出一点，使瘘道由里向外慢慢愈合，至最后痊愈，2～3天后再拔除造瘘管。感染是导致结肠外瘘患者治疗失败的主要原因，若不能有效控制感染，腹膜炎加重，则需开放手术探查。高位结肠穿孔若发现穿孔时间短，创口污染较轻，穿孔局部组织水肿轻，可考虑一期肠修补，而绝大部分患者都应行结肠外置造口引流，3个月后行再肠吻合。
PCNL术前尽量完善必要的影像学检查，为尽可能避免结肠的损伤，推荐采用B超实时定位下穿刺，控制扩张深度。术中注意观察病人全身情况、腹部和呼吸情况，及早发现和处理结肠损伤并发症。
3.肾集合系统穿孔和撕裂伤 在PCNL手术中，穿刺通道扩张或碎石过程中损伤穿透肾集合系统。有时在肾穿刺成功导丝置入时就已经穿透集合系统，这时顺导丝扩张往往穿透集合系统。此外使用叠套式金属扩张器扩张时，力量过大，深度掌握不当也容易穿破对侧肾盂壁。在腔内碎石过程中，超声碎石探针不是轻触结石而是用较大力量将结石抵向肾盂壁，结石粉碎过程中金属的超声探针穿破肾盂或输尿管而造成穿孔损伤。目前使用较为普遍的气压弹道碎石，碎石探杆硬直不能弯曲，同一个位置连续撞击碎石容易引起集合系统穿孔、损伤。激光碎石光纤较细，使用不当，也容易刺破或切割肾盂壁引起穿孔损伤。
肾集合系统出现较小的穿孔，如果手术时间短，出血和尿外渗程度较轻，患者可无明显不适；较大的集合系统穿孔或撕裂伤，大量的出血和冲洗液外渗，可以出现发热，患侧腰背胀痛、腹胀、恶心、呕吐等后腹膜刺激的症状。
一旦PCNL术中出现集合系统穿孔或撕裂伤，应避免高压灌注冲洗，并尽快终止手术，首先要保证充分引流，留置双“J”输尿管支架和肾造瘘管保持肾盂内低压和肾内尿液引流通畅。小的肾盂穿孔，保守治疗后一般可以自行愈合。如果集合系统损伤较大，出血明显，应及时终止手术，更不能为了保持视野清晰而用大量、高压冲洗液持续灌洗，尽快放置好输尿管内支架管及肾造瘘管持续开放引流，术后加强止血和抗感染治疗，待二期取石手术。
PCNL手术合并集合系统穿孔、损伤重在预防，手术操作要轻柔，穿刺扩张和术中碎石都不要使用暴力。
4.尿外渗 在PCNL手术中，尿液或冲洗液经穿刺扩张的皮肾通道渗至肾周，多半与冲洗液引流不通畅致肾盂内高压有关，也可因术中留置的外鞘脱出肾外致冲洗液直接冲至肾周。
PCNL术后尿外渗可以通过术后B超或CT检查明确诊断，轻度的尿外渗一般不用处理，可自行吸收。如发现肾周大量的液性暗区，须做肾周穿刺抽液或置管引流。
PCNL术后常规留置输尿管内双J管，可明显减少尿外渗发生。肾积水严重的病例，术后拔除造瘘管时间太早，可因肾皮质较薄失去收缩功能，瘘口不易闭合而致尿外渗，一般在7～10天后拔管。术中B超动态检查，可以了解尿外渗的程度，如尿外渗不严重，可小心操作，尽量缩短手术时间，继续完成取石手术。
5.术中大出血和术后迟发性出血PCNL术中大出血多半由于术中通道扩张或碎石过程中肾镜摆动、碎石探针等引起肾实质的损伤出血。术后突然的较大量出血称为继发或迟发性出血，可在200～500ml以上，有时也发生在术后拔除肾造瘘管时。
术中的大出血，手术视野受出血的影响无法清楚观察和碎石，术中大出血的最好处理方法是马上终止手术，经肾镜外鞘插入相应口径的造瘘管，夹闭30～60分钟，同时密切观察患者生命体征，腹部情况，止血治疗等对症处理后，出血一般可自行停止，一般可待5～7天后行二期取石手术。PCNL术后的大出血，指突发或反复的肾造瘘管大出血，常见的原因为假性动脉瘤和动静脉瘘，出血量在十几毫升到百余毫升，可表现为造瘘管持续流出深红色尿液，或夹闭肾造瘘管后导尿管持续流出深红色尿液，持续的药物止血效果不明显，血红蛋白和血细胞比容进行性下降，患者可出现血压的波动。如果迟发性出血发生在术后拔除肾造瘘管时，一般在移出肾造瘘管后即出现肾造瘘通道出血或大量的血尿，严重的病例可以表现为肾造瘘通道喷鲜血。
术后轻微的出血经适当的抗炎、止血处理可缓解。PCNL术后大出血和术后迟发性出血，夹闭肾造瘘管压迫止血（一般切忌肾造瘘管冲洗）、肾造瘘管向外牵拉以压迫止血等对症止血处理仍难以奏效的情况下可以尽早行介入超选择性肾动脉栓塞止血处理（图5-3-47～图5-3-52）。
预防术中、术后严重出血，在术前应该了解患者的凝血功能，控制尿路感染，控制糖尿病的病情，对有血管病变的患者术前进行详细评估。术前完善CTU检查，帮助了解患肾集合系统的解剖情况和结石的分布，帮助制定恰当的取石径路，提高穿刺成功率。术中尽量选择经后组中盏，肾外侧缘相对少血管区进行穿刺，尽量在超声实时引导下一次穿刺成功，避免在同一区域做反复的穿刺。有糖尿病、血管病变的老年患者，尽量选择小通道取石（扩张至F14～F16），以尽量减少肾实质的损伤及大出血的可能性。
图5-3-47 假性肾动脉瘤形成：肾动脉3～4级分支血管出血，肾实质局部造影剂外溢
图5-3-48 假性肾动脉瘤超选择性栓塞后肾动脉造影显示肾动脉分支血管显影清晰，造影剂外溢消失
图5-3-49 肾动静脉瘘形成：肾动脉3～4级分支血管出血，造影剂外溢的同时腔静脉显影图
6.术后发热、感染 发热是经皮肾镜取石术后最常见的并发症之一，发生率高达25%～27%。PCNL碎石过程中，为保持清晰的手术视野，持续的灌注可致肾盂内压增高，导致冲洗液大量吸收入血，从而引发术后高热。另外长时间的灌注冲洗，大量的冲洗液外渗吸收，也是引发术后感染的主要原因。
图5-3-50 肾动静脉瘘超选择性栓塞后肾动脉造影显示造影剂外溢消失
图5-3-51 肾动静脉瘘栓塞前造影剂外溢
图5-3-52 肾动静脉瘘栓塞后造影剂外溢消失
PCNL术后低于38.5℃的发热，主要考虑为手术反应热，一般无需特殊处理，给予常规抗生素预防感染和对症支持治疗即可。术后的高热超过38.5℃，应进行仔细的有针对性的体检和必要的辅助检查，如血和尿常规检查、尿培养、B 超、KUB、胸片等检查，体温超过39℃，还应行血培养检查。如果PCNL手术时间较长，术后常规给予速尿20mg、地塞米松5～10 mg静脉推注，利尿、促进外渗的吸收，可以明显减少术后发热和感染的机会。术前常规行中段尿培养和药敏试验，对于穿刺后尿液浑浊的患者，还需行肾盂尿的培养和药敏试验，这样即便患者在术后出现持续发热的时候，可以帮助我们选择有针对性的抗生素。结石合并感染患者，虽然在应用抗生素后，尿中白细胞消失，但结石中的细菌或菌体成分仍可能有残留，容易导致尿路感染的反复发作，因此围术期常规使用抗生素预防感染显得尤为重要。对于术前已有尿路感染的患者，应在尿路感染控制后，再考虑行PCNL。对于合并有糖尿病、肾功能不全、全身情况差的患者，术前予以积极纠正，以提高患者手术耐受力。手术中控制好灌注泵的压力与流量，保持肾盂内低压和皮肾通道进出水的通畅，并尽可能地缩短手术时间，以减少冲洗液的外渗和吸收。
（刘建河）