经尿道输尿管软镜肾盂碎石术
【概述】
尿路结石的传统治疗方法主要包括体外冲击波碎石、输尿管镜、经皮肾镜、腹腔镜及开放取石手术等。近年来，随着手术器械的进步及技术的提高，输尿管软镜下碎石处理肾内结石以较高的安全性和有效性在临床得到广泛应用。
1964年Marshal首次将输尿管软镜应用于泌尿外科，利用9F输尿管软镜成功插入输尿管并发现输尿管内结石。近年来，随着科学技术的进步，输尿管软镜成像质量、视野范围大为提高（图5-3-73），超细钬激光光纤、套石网篮的应用（图5-3-74），使输尿管软镜治疗上尿路疾病的适应证逐渐扩大。分体式、可拆卸式输尿管软镜（图4-2-5～图4-2-8）的出现大大减低了软镜的使用、维修及保养成本。
图5-3-73 F6.0输尿管软镜（钬激光光纤置入前、后）
图5-3-74 不同类型的套石网篮
【适应证和禁忌证】
1.适应证 ①输尿管走行纡曲，硬镜无法到达结石部位者；②≤2cm的肾盂结石或肾下盏结石；③肾盏憩室结石；④ESWL治疗失败或PCNL术后残留的肾结石；⑤严重肥胖、脊柱畸形或出血性疾病等不适合PCNL的肾结石；⑥肾解剖异常如马蹄肾、异位肾、多囊肾、重复肾、髓质海绵肾等合并结石者。
2.禁忌证 ①未控制的泌尿系统感染；②严重尿道狭窄，无法置入观察镜者；③严重心肺功能障碍无法耐受手术者；④凝血功能障碍及未纠正的全身出血性疾病；⑤严重骨盆、髋关节畸形，无法完成截石位者。
【术前准备】
1.实验室检查 ①完善血常规、尿常规、血生化、凝血功能及传染病筛查；②中段尿培养、药物敏感试验。若尿培养有细菌存在，应该选择敏感抗生素治疗；③对于复发肾结石应收集24小时尿液分析等代谢评估。
2.影像学检查 ①泌尿系统超声检查：均可发现2mm以上阴性结石及阳性结石，同时可以了解结石及上尿路扩张的程度；②IVP或CTU检查：帮助确定结石的位置、大小及与集合系统的解剖关系，了解尿路解剖；③胸部X线片、心电图，必要时做超声心动图，评估心肺功能；④必要时同位素肾动态检查了解分肾功能情况。
【手术步骤】
1.截石位，如需联合PCNL，可采用斜仰卧截石位。窥视下经尿道置入输尿管硬镜（图5-3-75），在导丝引导下进入患侧输尿管，主动扩张输尿管并全程探查输尿管，发现输尿管内有结石、息肉、狭窄等可先期处理。
2.留置导丝，沿导丝置入软镜输送鞘（图4-2-13，图4-2-14，图5-3-76）。
3.在恒压灌注泵200～300mm Hg压力下或手推注射器灌注下沿输送鞘置入输尿管软镜，观察肾盂及各个肾盏，找寻结石（图5-3-80）。
图5-3-75 输尿管硬镜观察输尿管
图5-3-76 沿导丝置入软镜输送鞘
图5-3-77 输尿管软镜下钬激光碎石
4.参照患者CTU和CT平扫照片（图5-3-78，图5-3-79），伸直软镜镜头，从操作孔置入200μm钬激光光纤并超出软镜头，找到结石后（图5-3-80），用钬激光光纤直顶结石（避免钬激光纤损伤肾盂或肾盏），调整好激光频率和能量，进行逐步碎石，直到结石呈沙粒样或粉末状（图5-3-77，图5-3-81～图5-3-85），术后KUB平片显示双J管位置良好，已无大的碎石（图5-3-86）。
图5-3-78 右侧多发肾结石（CTU）
图5-3-79 右侧多发肾结石CT平扫
图5-3-80 肾结石软镜外貌
图5-3-81 软镜钬激光击碎的肾结石
图5-3-82 钬激光逐步碎石
图5-3-83 碎石逐步变小
图5-3-84 碎石呈沙粒样
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图5-3-85 碎石呈粉末样
图5-3-86 KUB显示肾结石完全粉碎
5.用通常功率钬激光碎石从结石边缘开始逐步碎石，碎石的同时取头低脚高位，以避免大的碎石漂入下肾盏。如软镜发现肾下盏结石（图5-3-87）或较大碎石，而用钬激光光纤又无法触及结石或碎石时，可应用套石网篮伸入肾盏，把肾盏内的结石或大的碎石套住，拉到肾盂内再碎石（图5-3-88）。
图5-3-87 肾下盏结石
图5-3-88 软镜窥视下用网篮拉出肾下盏结石到肾盂
6.把结石碎成沙粒样，有时为缩短手术时间或获取结石标本，可用套石篮取出较大块结石碎片（图5-3-89～图5-3-91），送结石分析。
7.碎完肾盂结石后把输尿管软镜伸入各肾盏进一步复查，如有大的结石或碎石需要进行碎石处理（图5-3-92～图5-3-94）。
8.碎石结束后，撤出光纤，经软镜输送鞘置入导丝，退出软镜和软镜输送鞘，沿导丝置入双J管。
9.留置导尿管。
图5-3-89 套石网篮取石
图5-3-90 套取结石后从软镜输送鞘内拉出
图5-3-91 套石网篮取出的结石碎片
图5-3-92 肾中盏结石
图5-3-93 钬激光碎石
图5-3-94 把肾盏结石碎成沙粒样
【术后处理】
1.术后第1天复查KUB，了解结石粉碎情况及双J管位置。
2.预防性应用抗生素预防感染。
3.术后第1～2天即可出院，术后1个月复查KUB，了解有无结石碎片残留情况，拔除双J管。
【并发症防治】
1.输尿管损伤 由于输尿管狭窄、走行纡曲成角，在放置输尿管输送鞘和钬激光碎石过程中操作不当，都可能引起输尿管的损伤，单纯的输尿管黏膜损伤、穿孔，仅术后留置D-J管1～2个月、保证引流通畅即可。严重的输尿管损伤，如输尿管断裂、撕脱，条件许可的情况下则可以行开放端端吻合手术，无法一期吻合修补者则需要经皮肾造瘘。术者术中操作应尽量轻柔，输尿管狭窄置镜困难的话，避免暴力操作，可以预先留置双J管扩张2～4周后再行输尿管软镜手术。
2.尿源性脓毒血症 输尿管软镜手术过程中，手术时间过长或输送鞘引流不通畅致肾盂内压力升高，都可以导致术中灌注液吸收，尤其在感染性结石或结石合并感染的患者，术中由于灌注压力过高可以导致尿液内细菌直接吸收入血，症状轻微患者可表现为发热、寒战、血常规白细胞升高或降低等，严重患者由于短时间大量细菌进入血循环并释放毒素，可出现寒战、高热等脓毒血症表现，如病情发展迅速甚至出现血压下降等感染性休克表现。对于感染性结石或结石合并感染的患者，术前合理应用抗生素控制感染，术中尽量保持灌注冲洗通畅并控制好手术时间，较大结石负荷患者可以分期手术处理。一旦出现尿源性脓毒血症，应早期、尽快给予抗生素治疗，并积极抗休克治疗。
3.输尿管石街 在较大体积的肾盂结石碎石，软镜术后结石碎片较多，术后残留的结石碎片排出过程中容易形成输尿管石街（图5-3-95，图5-3-96）。可采用输尿管扩张药物结合排石药物保守治疗，石街末端有较大体积碎片梗阻患者也可以考虑体外冲击波碎石。对于保守治疗3～4周仍然没有改善的患者，局部黏膜的水肿致结石碎片更难以自行排出，可以尽早应用输尿管镜碎石、取石来处理。软镜手术中尽量应用套石网篮等取石工具取出较大结石碎片，或尽量粉末化碎石以预防术后输尿管石街形成。
图5-3-95 左肾结石
4.输尿管狭窄 软镜钬激光碎石过程中激光操作不当极易引起输尿管壁的损伤，拔除双J管术后出现输尿管狭窄，严重的患者可导致输尿管腔闭锁，治疗方法包括<2cm输尿管狭窄行输尿管镜内切开、球囊扩张，对≥2cm输尿管狭窄行狭窄段切除再吻合等。
图5-3-96 F-URL后输尿管石街形成
（刘建河）