经尿道输尿管硬镜碎石术
【概述】
自Chaussy首先报道ESWL后，ESWL广泛应用于尿路结石的治疗，但ESWL对>2 cm 肾结石清除率仅为33%～65%，且ESWL对肾功能有一定损害。目前经皮肾镜碎石已作为治疗>2cm 肾结石的首选方法，但因并发症较多，其中特别严重的并发症是肾大出血和邻近脏器的损伤，一定程度上限制了经皮肾镜碎石的应用。经尿道软性输尿管镜治疗上尿路结石安全、可靠，肾结石清除率达71%～92%，该项技术效果与肾结石大小呈负相关，随着肾结石的增大，操作风险也会随之增加。软性输尿管镜价格高、易损坏，通常应用3～25次或累计应用超过105～494分钟需要维修一次，且维修成本高、周期长。尽管德国铂立可拆卸组合式软性输尿管镜具有polyscope套管系统，可以减少软镜损伤的机会，降低维修成本。但polyscope套管系统必须在14 Fr UAS中应用，而对不少患者14 Fr UAS 只能在留置双J管2周以上才能放入输尿管，因此限制了polyscope套管系统在碎石手术中的同期应用。此外，该镜头端可弯曲度有限，难以完成肾下盏的碎石工作。
经尿道输尿管肾镜碎石术（ureteroscopeic lithotripsy，URL），采用经尿道输尿管硬镜钬激光碎肾盂结石，应用导丝或套石篮辅助，可以直接治疗部分肾盂结石，效果满意；如有≥0.4 cm 碎石落入中或下肾盏或残留结石患者，也可同期结合软性输尿管镜或择期辅以ESWL治疗，同样可以取得满意的治疗。
【
适应证和禁忌证】
1.适应证
（1）≤2cm的单发肾结石。
（2）肾上盏结石。
（3）轻度肾盂积水。
2.禁忌证
（1）肾盂畸形。
（2）尿道或输尿管严重狭窄。
（3）中、重度肾积水。
（4）严重心、肺功能障碍。
（5）截石位困难者。
【手术步骤】
1.导丝或拦截网篮（N-trap）辅助输尿管硬镜钬激光碎石
（1）头低臀高位，同时抬高身体的肾结石侧，把整个手术床向健侧肾倾斜。
（2）输尿管硬镜沿斑马导丝放入肾盂，进入肾盂困难者，可沿两根导丝之间腔隙放入肾盂（图4-3-10，图4-3-11）。
（3）观察肾盂、肾盏并寻找结石（图5-3-53～图5-3-55，图5-3-59）。
（4）见到结石后调整导丝或拦截网篮（N-trap）的头端，使导丝头端盘旋或松开N-trap头端在肾盏与结石之间（图5-3-55，图5-3-60，图5-3-61），以防止碎石过程中大的碎石落入中、下肾盏而无法进一步碎石。
（5）钬激光功率设定为0.6～1.2 J/8～12Hz，从结石内侧缘（肾盂侧）开始碎石（图5-3-56）。
（6）调整导丝或N-trap的位置，使被碎结石始终保持在视野中（图5-3-55，图5-3-60，图5-3-61）。
图5-3-53 肾盂结石
图5-3-54 肾上盏结石
图5-3-55 导丝阻挡结石进入肾盏
图5-3-56 钬激光碎石
图5-3-57 异物钳取碎石
图5-3-58 成功碎石
图5-3-59 肾盂结石
图5-3-60 N-trap网篮阻挡结石近肾上盏
图5-3-61 钬激光碎石
（7）由于头低臀高位，大部分残留结石会落入上肾盏（图5-3-54），进一步碎肾上盏残留结石，直到结石完全粉碎为止（图5-3-58，图5-3-62）。
（8）在钬激光碎石期间，配合异物钳或套石篮取碎石（图5-3-57）。
（9）术后常规安放双J管引流管。(https://www.daowen.com)
图5-3-62 成功碎石
2.套石篮辅助输尿管硬镜钬激光碎石
（1）头低臀高位，同时抬高身体的肾结石侧，把整个手术床向健侧肾倾斜。
（2）输尿管硬镜沿导丝放入肾盂。
（3）观察肾盂、肾盏情况并寻找结石（图5-3-63）。
（4）见到结石后松开套石篮，调整和旋转套石篮，使套石篮紧紧套住结石（图5-3-64～图5-3-66），结石可按照需要跟随套石篮转动或移动。
（5）钬激光功率设定为0.6～1.2 J/8～12 Hz，从结石内侧缘（肾盂侧）开始逐步碎石（图5-3-67～图5-3-69）。
（6）尽可能避免钬激光打断套石篮，如打断套石篮（图5-3-69），可进一步收紧套石篮，防止残石滑脱，离断的网篮在退出过程中对泌尿腔道并无影响。
图5-3-63 肾盂结石
图5-3-64 肾盂结石右下方套石篮
图5-3-65 张开网篮
图5-3-66 结石被套石篮套住
图5-3-67 钬激光从边缘碎石
图5-3-68 套石篮中结石逐渐碎裂
图5-3-69 结石左上方一网篮已断
（7）结石粉碎后，在套石篮中心的小碎石可随同输尿管硬镜同时退出到体外，用作结石分析（图5-3-70）。
（8）术后常规安放双J管引流管。
图5-3-70 套石篮中小碎石随同输尿管硬镜退出
【术后处理】
1.输尿管镜碎石术后留置双J管。完成碎石手术后，向输尿管内放入导丝，在输尿管镜观察下或从输尿管镜内腔沿导丝推入合适外径的双J 管，当双J管末端在膀胱颈部时固定推进管，抽出导丝，双J管远端应卷曲位于患侧输尿管开口旁，以单环显露在输尿管口外最为合适（图4-4-8，图5-3-71）。
2.术后应用适当抗生素。
3.保留导尿1～2天。
4.术后CT或腹部X线检查，了解双J管位置和碎石情况。如有比较大的碎石，可1周后行ESWL碎石。
5.如手术过程顺利、手术时间短无术中并发症，在碎石后1～2周可拔出双J管。
图5-3-71 双J管和推进管在膀胱颈部
【并发症防治】
1.输尿管穿孔 对输尿管小穿孔（图5-3-72）可能会造成腹膜后外渗，患者可能有痛感，只要放置双J 管位置正确，引流通畅，手术中外渗液体很快会吸收，小穿孔也会自然修复，无大的影响，只要对症处理即可。如严重输尿管穿孔（图4-3-17），又无法安全置入双J管者应进行开放手术修补输尿管和腹膜后引流，否则尿液外漏，得不到引流，延期手术会有更多、更严重的并发症发生。
图5-3-72 管壁小穿孔（管腔内侧有导丝）
2.输尿管黏膜撕脱 由于操作暴力所致，如撕脱输尿管黏膜较少或比较短者可置入双J管（图4-3-18），等6～8周后拔出双J管后观察，对严重输尿管黏膜撕脱或长段输尿管黏膜撕脱者，如能放入双J管者，可在术后8～12周拔出双J管后观察。通常损伤输尿管黏膜较少或比较短者有望自行修复，而严重输尿管黏膜撕脱或长段输尿管黏膜撕脱者会形成输尿管狭窄或输尿管腔闭塞，往往需要开放手术治疗。
3.输尿管断裂 如果输尿管腔内手术操作时间过长，长时间的输尿管内手术会造成输尿管黏膜水肿，引起输尿管镜与输尿管之间摩擦力加大，造成退镜困难，或患者输尿管本身比较细，强行把输尿管镜上行会造成输尿管嵌顿，如强行退镜会造成输尿管的断裂。如果是肾盂输尿管交界处断裂，退镜时可以看到输尿管断端与同输尿管镜一起拉出尿道口，由于上段输尿管已无血供，输尿管管壁苍白，无蠕动，此时采用撕脱输尿管端端再吻合或外加大网膜包裹输尿管已无再生可能，如患者全身情况好，手术前进行过肠道准备，可行肠道代输尿管手术，如果患者全身情况差或未行肠道准备，则行患侧肾盂造瘘，等待择期肠道代输尿管术。如输尿管膀胱连接处完全断裂（图4-3-19），输尿管下段血供无大影响，可同期进行下段输尿管膀胱抗反流吻合。为避免或减少输尿管黏膜撕脱或输尿管断裂，最好手术前2周在手术侧输尿管内安置双J管，进行输尿管被动扩张，或在手术中选择细外径的输尿管镜。
4.感染性休克 手术前控制尿路感染，术中避免高压灌洗，如手术中发现引流尿液为脓性，应立即放置双J管引流后延期手术。
5.输尿管狭窄 术中应尽量避免医源性输尿管损伤，如有输尿管损伤，可置入双J管6～8周，以减少输尿管狭窄的发生。如手术后发生输尿管狭窄可根据输尿管狭窄段的长度和范围决定行球囊扩张、内切开或开放手术治疗（见第4章第四节“输尿管狭窄的内镜手术”）。
（陈惠方 刘定益 经 浩）