腹腔镜前列腺癌盆腔淋巴结清扫术
【概述】
随着腹腔镜技术的不断成熟和对前列腺周围解剖的深入研究，腹腔镜下前列腺癌根治术已得到了广泛开展，是目前前列腺癌外科治疗的主要方式之一。按照前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA），病理Gleason 评分和临床分期，前列腺癌分为低危、中危和高危3种类型。盆腔淋巴结为前列腺癌最常见的转移部位，盆腔淋巴结清扫（pelvic lymph node dissection，PLND）是判断有无淋巴结转移的“金标准”方法，对于肿瘤的分期，治疗方案的选择及预测预后等有着重要作用，并可能具有一定治疗作用。根据欧洲泌尿外科学会指南，根治性手术加盆腔淋巴结清扫术是治疗高危前列腺癌的重要方法。通过盆腔淋巴结清扫可以对淋巴结的病理分析提供准确的临床分期，还可以清除可能存在的微小病灶，有利于改善患者的预后。欧洲泌尿外科学会（EUA）和中国泌尿外科学会（CUA）指南均推荐扩大盆腔淋巴结清扫联合前列腺根治性切除术作为高危前列腺癌合理的治疗方法。
（一）前列腺淋巴引流
掌握前列腺淋巴引流解剖知识对于了解前列腺癌淋巴转移部位、决定淋巴清扫范围至关重要。传统的解剖学研究认为，前列腺内的毛细淋巴管呈放射状走向前列腺包膜，在包膜内吻合成淋巴管丛，由淋巴管丛发出集合淋巴管经前列腺前部、后部和外侧部走向周围淋巴结。大多数输出淋巴管从前列腺后侧离开腺体上行。前列腺淋巴引流的路径主要有以下3组：①从前列腺前部发出的集合淋巴管沿膀胱上动脉的分支走行，注入膀胱前淋巴结，然后经膀胱外侧淋巴结直接注入髂内和髂外淋巴结；②从前列腺外侧部发出的集合淋巴管沿膀胱外侧壁走向后上方，经直肠的外侧注入骶淋巴结或主动脉下淋巴结；③从前列腺后部发出的集合淋巴管大部分与精囊的淋巴管汇合离开前列腺沿髂内动脉走行并加入髂外淋巴结组，这是前列腺最主要的淋巴引流途径。这组淋巴结又包括3条淋巴链：外侧链位于髂外动脉的外侧，前列腺癌淋巴结清扫时不予处理；中链位于髂外静脉的前、内侧；内侧链位于髂外静脉的下方，内侧链中有一组淋巴结位于闭孔神经周围，即闭孔神经淋巴结，为前列腺癌淋巴转移的第一站。
（二）PLND 的作用和意义
PCa患者行PLND的主要目的在于对存在的淋巴结微转移作出准确诊断，明确临床分期，以指导进一步的治疗选择。尽管影像学技术在快速发展，但是PLND目前仍然是最重要的PCa分期方法。当受侵淋巴结较少时，CT 和MR的检出率仅为40%，而PET-CT等检查存在价格昂贵、耗时等缺点，并未常规用于PCa患者盆腔淋巴结的检测。除了明确临床分期，PLND所获取的标本病理检测结果还有助于预测疾病进展和复发的风险，并指导术后治疗方案的制定。Palapattu等报道了703例淋巴结阳性患者接受前列腺癌根治、扩大PLND及术后辅助治疗，结果显示，阳性淋巴结数≤2枚的患者，肿瘤特异性生存率高于阳性淋巴结数>2枚者，提示淋巴结阳性数对患者的肿瘤特异性生存率有很好的预测作用。Kroepfl 等报道，存在淋巴结转移的PCa患者，根治术后未接受辅助治疗的5年和10年无生化复发率分别为25%和10%，而>2枚淋巴结被侵犯者的5年和10年无生化复发率则分别为21%和7%。Maffezzini等研究发现，约有1/3的前列腺癌根治术中淋巴结阳性患者在术后接受辅助治疗，10年无进展生存率为65%，但淋巴结受侵比例>20%的患者复发率较高。过去认为PLND主要具有分期诊断价值而无临床治疗意义，这一观点近年来受到挑战。Kroepfl 等报道367例局限性PCa患者的资料，25%（92例）的患者病理证实有淋巴结转移。回归分析显示PSA复发、症状进展及肿瘤相关死亡率等与淋巴结转移状况有关。只有一个阳性淋巴结转移的患者，经过较为彻底的手术后，随访45个月，39%未发现有临床或生化进展。Han等报道，已经发生淋巴结转移的患者经过较为彻底的手术后，10年无PSA复发率约15%。以上结果均表明，前列腺癌根治术可能有助于提高盆腔淋巴结阳性的PCa患者的生存率，对有些盆腔淋巴结阳性的患者，根治性前列腺切除术仍然具有肯定的疗效，PLND 对于淋巴结转移患者可能具有一定的治疗作用。Withrow等认为，对盆腔淋巴结阴性的患者行淋巴结清扫也可能存在一定治疗意义，提出今后的研究应关注盆腔淋巴结清扫产生治疗性获益的机制，尤其是那些组织学上阴性的低危患者。
（三）PLND 的范围
1.局限性PLND的范围 根治性前列腺切除时PLND的范围是目前争论最激烈的问题之一。决定切除范围的首要因素当然是手术效能，即是否能达到准确分期的目的。标准盆腔淋巴结清扫区域包括髂外动脉、闭孔神经、髂内动脉区域；目前普遍公认的前列腺癌PLND标准是必须切除所有前哨淋巴结，对进展期病例，淋巴结较易转移到髂外、闭孔以外的区域。近年来，愈来愈多的人发现局限性PLND可能会遗漏相当比例受肿瘤侵犯的淋巴组织。Mattei等报道局限性PLND仅包括38%的前列腺引流淋巴结，而包含髂内血管和远端组织的扩大PLND将清除75%的前列腺引流淋巴结。
Suardi等最近就机器人辅助前列腺癌根治术时PLND 指征和手术范围这一问题进行调查，纳入5个欧洲大型医学中心的资料，结果显示，多数欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology，EAU）指南推荐的患者施行了PLND，但各中心之间手术比率和切除范围存在明显差异，尤其是低、中危患者。多变量分析提示治疗机构是否行PLND的独立预测因子。建议制定更严格的PLND标准。
2.扩大PLND的范围 盆腔淋巴结清扫的具体范围，各医院及研究中心略有不同。扩大淋巴结清扫（extended pelvic lymphnode dissection，ePLND）可能通过清除更多转移淋巴结和潜在的微转移灶而降低复发率，但较多资料显示扩大的淋巴结清扫增加了术中风险及术后并发症的概率。局限性的淋巴结清扫术虽减低了术后并发症，但会遗漏部分数量的已经淋巴结转移的患者，导致可能无法正确地对疾病进行分期，并可能影响患者预后。越来越多的学者主张对中、高危PCa患者行扩大PLND，认为不仅可提高阳性淋巴结的检出率，有利于发现潜在的转移灶，而且可最大限度地清除患者体内的转移灶，有助于对疾病进行准确分期，指导术后进一步治疗，提高生存率，改善患者预后。
原发性PCa最常见的转移部位为盆腔淋巴结，常累及闭孔、髂内、髂外和髂总淋巴结。局限性PLND仅切除38%的前列腺引流来的淋巴结，而包括髂内和髂总血管远端的扩大PLND 可以将清除率提高至75%。Schumacher报道，122例在局限性PLND切除范围之外出现阳性转移淋巴结的患者中，70%有髂内淋巴结阳性，只有21%的患者阳性淋巴结局限在此区域，仅有髂外淋巴结阳性的比率是9%，而仅有闭孔淋巴结阳性的比率是16%。行ePLND可以有效降低生化复发率，提高生存率。Perry-Keene等研究显示，清除更多数目淋巴结同时能清除更多微转移淋巴结，改善患者生存率。对低、中危前列腺癌行传统扩大清扫术，5年生化复发率为16%～30%，10年累计生存率为49%～74.4%。这些研究表明不同个体前列腺淋巴引流高度变化，仅做闭孔淋巴结活检或行局限性PLND可能不足以反映PCa患者淋巴结转移的真实情况。
扩大盆腔淋巴结清扫术范围是在标准盆腔淋巴结清扫区域基础上加上髂内动脉内侧和骶前淋巴结（图7-3-1），也有中心将髂总血管周围淋巴结纳入扩大清扫范围内，以获得20个淋巴结为扩大盆腔淋巴结清扫术标准，可清除前列腺淋巴引流区域内75%的淋巴结。EAU指南推荐包括髂外、闭孔和髂内区域的扩大PLND，这一切除范围包括了大约75%的PCa淋巴引流位点。美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Net-work，NCCN）指南认为扩大PLND发现转移的可能性是局限性PLND的2倍，分期更准确，甚至可能治愈微小转移的患者，因此也推荐行扩大PLND。
Abdollah等的一项关于前列腺癌扩大盆腔淋巴结清扫术的研究结果显示清除大量的淋巴结也可以提高前列腺癌特异性生存率，建议术前诊断为高危前列腺癌患者应实施ePLND，范围至少应该包括髂外、髂内血管周围淋巴结和闭孔淋巴结。
图7-3-1 扩大盆腔淋巴结清扫术盆腔淋巴结区
1.闭孔组；2.髂内组；3.髂外组；4.髂总组；5.骶前组
【适应证和禁忌证】
盆腔淋巴结清扫术是检测前列腺癌有无淋巴结侵犯的金标准手术。目前大量研究表明，前列腺癌患者盆腔淋巴结转移率与其临床分期、初始PSA值及穿刺病理Gleason评分有着明确相关性。转移的高危组患者（Gleason评分>8分、PSA值>20ng/ml及分期>T2b），是进行盆腔淋巴结清扫术的手术指征之一，这种观点已被越来越多的临床医师所认同并作为最佳治疗方案。PLND可能会增加手术时间、手术相关并发症及医疗费用，在转移低、中危患者中放弃盆腔淋巴结清扫术，已被大多数外科医生接受。因此，术前应当评估患者发生淋巴结转移的风险，从而决定是否行淋巴结清扫手术。但Holl等在进行2020例前列腺癌患者的研究中发现，对前列腺癌患者行放射导向的前哨淋巴结清扫时，所谓的转移低危患者（术前患者PSA值<10ng/ml 及临床分期<T2a），仍有超过5%的前列腺癌患者其前哨淋巴结实际已发生了转移。Beri等报道150例前列腺癌患者中发现，转移低风险组患者的淋巴结阳性率约8.7%，阳性淋巴结位于闭孔淋巴结区域的患者为47%，位于髂血管内外的患者分别为14%及17%。
目前用于评估PCa患者淋巴结转移风险的工具主要是EAU和NCCN的前列腺癌危险因素分级系统和Briganti等提出的预测淋巴结侵犯的列线图。术前患者PSA值、临床分期、穿刺病理Gleason评分、穿刺阳性针数比值等是目前评估患者淋巴结转移风险最重要的指标。Bhatta-Dhar等认为，术前PSA<10 ng/ml、Gleason评分≤6分的低危局限性PCa患者的淋巴结转移风险<1%。各种指南对PLND 的推荐标准不一。美国泌尿外科学会（American Urological Association，AUA）指南（2009版）建议是否行PLND，应当充分考虑手术获得的诊断和治疗作用同手术所引起的并发症之间比较，一般认为若患者PSA<10ng/ml，Gleason 评分≤6时，可不行PLND。NCCN（Version Ⅰ，2015）指南建议如果列线图评估淋巴结扩散风险<2%，可以不做PLND，这可能导致约12.1%的阳性淋巴结患者被遗漏，但同时可避免47.7%的PLND手术。EAU指南认为中危（T2a期、PSA值在10～20 ng/ml、穿刺Gleason评分7分）和高危（>T2b期、PSA值>20 ng/ml、穿刺Gleason评分≥8分）的PCa应行PLND，并且主张行扩大PLND。
【术前准备】
腹腔镜下前列腺癌盆腔淋巴结清扫术通常都同前列腺癌根治性切除术同期进行。术前准备应包括并不只限于以下几点。
1.手术前医生会对患者询问病史、体格检查、血液学检查、肺功能和心电图的检查，经过这一系列检查之后再评估患者是否能够手术，术前患者停用阿司匹林，波立维、华法林等抗凝药至少1周，否则术中出血会比较多，增加手术危险性。
2.术前1天是流质饮食，术前晚灌洗直肠，以减少手术中的污染，手术前还要保持良好的睡眠，保证有充沛的体力完成手术。对于有高血压疾病患者，建议术前1晚口服助眠类药物。
3.术前应耐心细致做好心理护理，与病人交流沟通，告知其手术风险及可能出现的并发症。对于淋巴结清扫，应尽可能详细地向其交代清扫术后淋巴漏的可能。
4.如若条件允许可使用图解或模型形式向病人及家属讲明手术范围，做到病人心中有数，缓解其紧张和恐惧。
5.术前最好填写性功能量表，以便医师术中根据情况选择是否保留双侧神经血管束。
6.手术当天于术前应用抗生素预防感染。
【腹腔镜专用器械】
在行腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术/淋巴结扩大清扫术时，使用到的腔镜用器械同腹腔镜前列腺癌根治性切除术。并无特殊。行淋巴结清扫时，腔镜下取出淋巴结时可使用腹腔镜匙形抓钳（鳄鱼嘴抓钳，见图7-3-2）。
图7-3-2 匙形抓钳
【患者体位】
行腹腔镜下前列腺癌淋巴结清扫术时，患者体位及基本操作与腹腔镜下前列腺癌根治性切除术基本吻合。具体操作步骤如下。
1.术中采用全身麻醉，气管内插管麻醉方式，麻醉后患者取仰卧位，双下肢剪刀位，双上肢内收于躯体旁，显示屏置于患者两下肢之间。(https://www.daowen.com)
2.垫高臀部，消毒铺巾后嘱巡回护士操作手术台，使患者头低脚高约15°水平。
3.一般采用五孔法操作（图7-3-3），首先在脐缘作1个半环形切口至腹直肌鞘，以球囊扩张器放入，扩张腹膜外间隙后，置入12mm穿刺器，充入CO2压力12～15mm Hg。放入腹腔镜，在腹腔镜监视下再分别于左右腹直肌旁脐下两指（12mm穿刺器）；左右髂前上棘水平靠中线两指处（5mm穿刺器）；呈扇形分布，置入穿刺套管。一般主刀医生位于患者左侧操作，左侧髂嵴旁穿刺点位置选择可略微上调，以便于主刀医生在清扫左侧盆腔淋巴结时方便操作，不至于同患者同侧髂嵴操作冲突。
图7-3-3 患者体位及五孔法穿刺器位置
【手术步骤】
腹腔镜盆腔淋巴结清扫术需要熟练的腹腔镜手术技巧和丰富的手术经验。该手术操作范围在血管丰富的盆腔内，属于解剖性手术，操作中容易损伤静脉、动脉出血。在辨认清楚解剖结构标志的前提下，小心分离，是避免并发症发生的重要保证。
（一）腹腔镜局限性盆腔淋巴结清扫术（A组）
进入耻骨后间隙，可见耻骨弓、前列腺等结构，辨认髂血管，观察髂外动脉搏动，显露髂外静脉。在髂外静脉内下缘沿耻骨支内侧壁向深处游离，可显露闭孔神经，至上而下整块清除闭孔神经旁的淋巴组织，将切下的淋巴组织从套管内取出。局限性淋巴结清扫的范围为：闭孔区域（图7-3-4，图7-3-5）。
图7-3-4 局限性淋巴结清扫，清扫闭孔淋巴结区
（二）腹腔镜扩大盆腔淋巴结清扫术（B组）
腹腔镜扩大淋巴结清扫术中，淋巴清扫范围：上界为主动脉分叉，下界为旋髂静脉和Cooper 韧带、髂外动脉外侧缘等盆腔淋巴组织。根据Heidenreich 等报道将盆腔淋巴结划分5组9区（图7-3-1）：髂外组（右侧为1区，左侧为6区），髂总组（右侧为2区，左侧为7区），闭孔组（右侧为3区，左侧为8区），髂内组（右侧为4区，左侧为9区），骶前组（5区），清扫后血管呈骨骼化状态（图7-3-5）。
图7-3-5 1.髂外动脉；2.髂外静脉；3.闭孔神经；4.闭孔动脉呈骨骼化状态
1.闭孔区淋巴结组清扫边界 上缘是髂外静脉，下缘是闭孔神经，头侧为髂总静脉分叉，尾侧为髂外静脉下缘和耻骨之间。确认髂外静脉，沿其外筋膜丛向下切开，切口线延伸到髂外静脉与耻骨（Cooper韧带）交叉。沿静脉下缘边界将纤维淋巴脂肪组织剥除，直接分离静脉壁外膜和侧面骨盆壁。静脉下方清扫至盆壁闭孔肌肉。
2.髂内淋巴结组清扫边界 上缘是闭孔神经，下缘是前列腺神经血管束（NVB）的外侧缘，头侧是输尿管，尾侧是闭孔。髂腰肌的侧面与髂内动脉之间，包括髂内动脉所有分支到髂总动脉分叉的淋巴组织。沿上述闭孔神经从顶部向下清扫，直到闭孔及前列腺NVB。
3.髂外淋巴结组清扫边界 上界为髂外动脉上缘，下界为髂外静脉下缘，头侧为髂总动脉分叉，尾侧为腹股沟管附近的Cloquet淋巴结。特别要清除Cloquet淋巴结。沿髂外动脉走行纵行剖开纤维脂肪组织，而后翻转剥离，将髂外动脉拉向内侧以清除髂外静脉周围的淋巴组织。
4.髂总淋巴结组清扫范围 髂总动静脉（清除长度至少3 cm以上）周围纤维淋巴脂肪组织，头侧是腹主动脉分叉，尾侧是髂总动脉分叉。特别要清除坐骨前区（Marcille窝）淋巴结。沿髂总、髂外动脉走行纵行剖开纤维脂肪组织，而后翻转剥离，将髂总动脉拉向内侧以清除髂总静脉周围的所有淋巴组织，向尾侧方向清除（包括Marcille窝）残留盆壁的淋巴结。
5.骶前淋巴结组清扫范围 位于腹主动脉和下腔静脉的分叉下方，左右髂总血管之间的三角区域。平第5腰椎体及骶髂关节前面，为最后清扫的区域。清扫方法同前。
完成上述淋巴结清扫后，继续行根治性前列腺癌切除术。
【术后处理】
1.术后即刻常规心电监护观察患者生命体征变化，若正常术后第一天即可停监护。术后1周是患者恢复的关键期，需注意各种引流液量、尿液量及颜色，有无并发症，进食、活动等身体恢复情况。
2.引流管的拔除。术后常规留置引流管，保证引流通畅，一般在术后2～3天内拔除。手术中有直肠损伤则应延迟拔管。术后若怀疑漏尿则应待漏口愈合后再拔管，若怀疑淋巴漏，伤口引流量不多亦可早期拔管。
3.导尿管留置时间。一般建议术后10～14天拔出导尿管。若膀胱颈保留完整且吻合满意，可早期1周左右拔管。若手术后出现了吻合口瘘，则需待瘘口闭合后再拔管。
4.应尽量保持大便通畅，进食水果、粗纤维等减少便秘发生。若出现便秘应避免用力，使用开塞露或甘油灌肠剂等润肠药物。
5.术后6周内避免性生活，术后8周内避免骑车。
【并发症防治】
手术并发症也是决定PLND范围时必须考虑的问题。有文献报道，ePLND的并发症发生率是标准PLND的3倍，总体报道在2%～51%，Clark等进行随机对照研究发现，扩大PLND组发生的并发症占所有并发症的75%，明显多于局限性PLND。并发症主要包括淋巴囊肿、淋巴水肿、深静脉血栓和肺栓塞，通常清扫范围越广，并发症发生率越高。也有文献报道在一些有经验的医学中心发生率并不高。现将文献中常出现的并发症整理如下。
1.淋巴囊肿 Solberg等研究发现，通过对132例行前列腺癌腹腔镜淋巴结清扫的患者术后常规行CT扫描，发现盆腔内淋巴囊肿的发生率约54%，但大多数囊肿的直径都<5cm，有的甚至不会引起临床症状，因此临床上实际诊断的淋巴囊肿发生率远远低于这个数据。
2.血栓栓塞事件 既往文献报道深静脉血栓形成和（或）肺栓塞的发生率大概是0～8%。有研究发现盆腔淋巴结清扫术后血栓形成和淋巴囊肿的发生有一定相关性，Musch等研究发现PLND术后发生深静脉血栓和肺栓塞的患者同时并发淋巴囊肿的发生率分别为8.3%和2.8%，相反，在术后没有并发淋巴囊肿的患者中发生率不足1%（P=0.001）。
3.神经损伤 神经损伤最常见的是闭孔神经损伤，若患者此处神经受损，患侧大腿内收内旋障碍，有文献报道在PLND中发生闭孔神经损伤的概率是0～5.1%，如果术中同时发现闭孔神经损伤，可以用5-0或6-0不可吸收缝线进行缝合，术后配合营养神经药物和物理治疗，但效果仍有待随访研究。
4.血管损伤 虽然前列腺周围血管丰富，包括了髂外、髂内动静脉，但文献报道血管损伤较少。即使在PLND中损伤闭孔血管，术中发现后及时结扎即可。
5.输尿管损伤 输尿管损伤在腹腔镜下前列腺癌PLND中不是常见的并发症，有文献报道发生率不足1%。术中精确的解剖、辨清解剖标志和避免盲目的裁剪可以避免输尿管损伤。
（刘玉杉 李 龙）